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胸外一科成功开展硬质支气管镜下隆突支架置入术
作者：胸外一科 供稿&&&&
发表日期： 16:51:16 &&&&
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　　硬质支气管镜下治疗技术对于大气道、支气管疾病的治疗具有安全、高效的优势，虽此项技术在国内已经开展，但并不广泛。今年，我院胸外一科积极响应我院&走出去，引进来&的方针，派遣人员到气管镜治疗水平居于国内一流的北京煤炭总医院学习，引进一流气管镜治疗设备。通过与北京专家的交流学习，不断积累此项技术的治疗经验，已熟练掌握多项硬质支气管镜下治疗新技术，能够开展国内一流医院开展的气管镜下治疗项目。
　　近日，胸外一科收治一名左侧支气管胸膜瘘患者。患者为男性，62岁。7个月前患者因左肺癌于当地医院行左全肺切除术，术后给予化疗4周期，于化疗结束2周后患者出现咳嗽、咳脓痰。后查纤维支气管镜，气管镜下可见左主支气管残端有一大小约1&1cm瘘口。因支气管胸膜瘘是胸外科最棘手的疾病之一，患者辗转多家医院就诊，经多次治疗，效果不佳。后患者得知我院已开展气管镜下治疗技术，遂就诊于我院。
　　柳立军主任积极组织全科进行病例讨论，充分评估患者的病情，讨论不同处理方案的可行性，分析围手术期的各种困难及手术中可能出现的复杂情况。经过科室内讨论，考虑此患者应行硬质支气管镜下隆突支架置入术。柳立军主任与厂家沟通后，为患者定制了专用的隆突支架。经过充分术前准备，在麻醉科高冬艳副主任、手术室人员的大力配合下，柳立军主任带领刘会宁、周韶辉、李博超等科室人员为患者成功进行了硬质支气管镜下隆突支架置入术的治疗。手术过程顺利，历时仅5分钟!术后第二天患者症状明显改善。此项硬质支气管镜下隆突支架置入术的成功实施标志着我院气管镜治疗水平在省内处于领先地位。
　　气管隆突支架在硬质气管镜技术开展之前，多在放射线介入下进行操作，这种操作方式患者的呼吸不能有效保障，很容易出现病人缺氧时间过长，尤其是有气道阻塞的病人。同时，因为手术操作急迫，支架位置一旦放置不利，位置调整十分困难。而硬质支气管镜下治疗技术具有安全、快捷、可操作性强等优点，符合精准治疗的理念。
　　硬质支气管镜下气管支架置入技术可以治疗食管气管瘘、支气管胸膜瘘、气管狭窄、气管内肿瘤等危重及疑难疾病，对于改善患者呼吸状况，提高生存质量具有明显优势。
河北省人民医院HEBEI GENERAL HOSPITAL
中国河北省石家庄市和平西路348号
邮编：050051 电话：(总机)
电子邮箱：
冀ICP备字号生命在&希望就在-——求助“呼吸科”专家
&&&在东边有雨的BLOG《尚未成功，就需努力》中看到了“生命在希望就在”的一句话，这正是我坚持五年护理植物人妻子盼醒的理由，今天就把它作为立题。
日，林耀因摔倒导致脑出血，又因急诊延误使其失去了宝贵的黄金一小时的有效的抢救时间，至今还是植物状态。许多医疗专家认为，林耀即便是能够醒过来生活也是没有质量的。按照医学常规、经验认为，脑细胞坏死是不可逆转的，继续治疗是对医疗资源的浪费，许多好心人都劝我放弃。
&&&而我就是凭借着“生命在希望就在”的信念，坚持着、等待着、期盼着？
坚信有一天医学科学将突破这些医疗禁区，激活人脑细胞创造医学奇迹的哪一天。
林耀现在的症状：
根据脑电图诊断报告单检查所见：两半球散见较多低一中波辐4－5c/sθ波。θ活动时呈同步陈发，波形欠整，调节欠佳。两侧波幅不致对称。右侧偏胜。未见痫样放电。睡眠各期及睡眠纺锤未见。印象：中度异常脑电图及脑电地形图。
根据肌电图/诱发电位报告单提示：双侧ⅠⅣⅤ波尚清，重复情尚可，各波潜伏期均正常范围。（左波ⅣⅤ潜伏期较右侧延长分别为0.25ms.0.2ms）.
林耀心电图：正常。
CT住院诊断报告：头颅CT平扫示：原脑出血、脑积水行脑脊液内引流术后复查·，现双侧额叶及侧脑室旁脑实质内见片状低密度区，边界较清，幕上诸脑室明显扩张，以左侧脑室为甚，左侧部分脑沟变浅消失，中线结构尚居中，左侧颞骨部分术后改变，颅内见引流管置入；
23项生化检查报告基本正常；
今天的支气管镜检查所见：气管镜经气管切开窦道进入，总气管通畅，粘膜充血水肿，腔内见少许白色稀薄黏液样分泌物，隆突钝。
左主气管开口变窄，以下各段支气管开口基本正常，支气管粘膜肥厚，充血水肿明显，腔内见少许黄白色黏液分泌物，右主支气管开口处可见炎性肉芽组织增生，开口明显狭窄，支气管粘膜明显充血水肿，纤支镜挤入后右上叶、中叶开口处见肉芽增生明显，腔内见较多脓性分泌物，右下叶气管镜仍未能进入，见大量黄白色脓性分泌物不断涌出，未见出血点。
支气管镜印象：1、支气管粘膜化脓性炎症（右侧明显）；2、右侧支气管炎性肉芽组织增生。
肺部炎症正是所有卧床病人，在医疗现状下难以避免的结果。其实，许多问题并不是不可以避免，假如“120”机制能够以患者的病情症状来选择急救的医院；假如急诊、会诊机制能够规范和允许监督；假如患者在急救治疗中能够得到及时、有效的各个科室的协调救治；假如卧床患者在住院期间能够得到人性化的整体护理，护理规范能够以人为本，对昏迷患者进行规范的护理和功能锻炼；肺部炎症是可以避免的，患者的肢体功能也能够得以保护。
林耀现在最大的威胁是肺部感染，已经治疗了三个多月未能治愈，请求有经验的呼吸科专家提供治疗方案。
同时，期盼着医疗部门能够对一些不完善的医疗护理规范加以整改修订。比如：人性化的护理规范；患者的功能训练和饮食配置；完善医患临床沟通等最直接、最基础的行为规范。
关系到所有公民的医疗服务的改革和完善，不能一等再等了，上头急，下头盼，中间堵的现状该有个解决的时间表。
最近时常看到一些有关脑细胞可以再生的报道，这就更加增添了我的“生命在希望就在”的信心，令人担心的是林耀的肺部炎症！
以上网友发言只代表其个人观点，不代表新浪网的观点或立场。回复1：试着回答一下，具体可咨询相关窥镜或胸外科专家：经纤维支气管镜腔内治疗肿瘤我院开展并不是很多，对于可能为恶性病变的，该术式临床应用的也并不是很广泛，会增加局部复发和播散的机会。对于本例患者活检有一定困难，想要镜内切势必也会有出血风险，良性病变疗效可以。恶性的难以保证切除完整，复发转移机率非常大，视术后病理决定是否予以局部辅助放疗。建议可考虑行PET-CT检查以明确肺局部和其它脏器是否存在可能的转移灶。
回复2：看了你的描述和纤支镜的图像报告，这个病灶位于右肺上叶支气管壁内。如果是转移的，那么的确很特别。一般转移瘤是转移至外周肺实质。我的建议是有条件完善PET-CT，指导有否其他可能转移灶和该病灶的性质。如果没有条件检查PET-CT并且可以基本确定没有多处转移灶，我个人认为若能排除胸外科手术可能，也可以考虑做局部立体定向放射治疗（Y刀或X刀），因为属于右肺上叶中心型病灶，固定性良好，且病灶较小，Y刀似乎更好一些。关于敏感性的问题的确腺癌较鳞癌要差一些，但都是相对的，并不意味着没效。仅供参考！
回复3：化疗是必须做的，目前主张以伊力替康为主的静脉化疗方案，鉴于他首次化疗反应大，也可以考虑口服替吉奥或希罗达联合一种静脉方案为好，如果实在没有体力上静脉化疗，我还是建议尝试口服希罗达化疗。
提示：专家发表的疾病建议仅供您参考，不能替代主治医师给予的诊治。
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请输入你想咨询的问题气管隆突部分切除重建术的麻醉一例报告
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气管隆突部分切除重建术的麻醉一例报告
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　　气管隆突部神经鞘瘤，临床上非常少见。我院于日，成功的为一例气管隆突部神经鞘瘤患者行气管隆突部分切除重建术，现将麻醉处理报告如下：患者，男，34岁，体重70kg，因胸闷、气短、呼吸困难，于2月14日来我院就诊，纤维支气管镜检查：气管末端，左总支气管开口处见肿物，形状如蕈状。CT三维成像诊为气管隆突部后壁偏左支气管肿瘤，大小为1.2cm×1.0cm.经过抗炎等综合治疗一周，气短、呼吸困难明显改善。术前肺功能测定：小气道轻度阻塞，MVV下降。血气分析：轻度低氧血症。麻醉方法为全麻与硬膜外联合麻醉。麻醉前30分钟肌注安定10mg，阿托品0.5mg.进入手术室后，左侧位T5-6硬膜外穿刺置管，然后开放周围静脉两条。在局麻下行右桡动脉穿刺，成功后接监测仪，连续监测动脉血压、心电、脉搏氧、呼末二氧化碳、呼吸频率。麻醉诱导：面罩吸氧，静注咪哒唑伦6mg，芬太尼0.2mg，异丙酚80mg，万可松8mg后，插入自制ID7.0mm支气管导管于总气道，接麻醉机控制呼吸VT500ml，R14次。术中持续吸入异氟醚、笑气，静脉间断给万可松、芬太尼。硬膜外腔间断给0.25％布比卡因维持麻醉。术中血压、心率均较平稳。脉搏氧和呼末二氧化炭变化较大。当术者切开气管时二氧化碳曲线立即变为0直线，脉搏氧由99逐渐降至92，术者用纱布堵塞切口，二氧化碳曲线恢复正常，脉搏氧逐渐升至99，如此反复三次，然后由术者将支气管导管送入左主支气管，行单肺通气，但单肺通气时，脉搏氧逐渐由99降至82不能维持有效的气体交换，于是由术者将自制喷射导管引入右主支气管接高频喷射通气，通气频率为120次／分，驱动压力0.15-0.20Mpa，脉搏氧渐升至95此状态维持约1小时，待吻合快结束时，退出喷射导管，同时将气管导管退至总气道，脉搏氧升至99.术毕，在纤维支气管镜下吸净左右支气管的分泌物，拔管指征明显后，拔出导管，送回病房，术后用PCEA镇痛。术后第一天病人左下肺叶不张，病人咳出一块血性痰栓后，双肺呼吸音正常。
　　体会：1.术前详细了解手术方式，操作步骤。正确估价患者呼吸功能如肺功能测定、血气分析测定。已存在并发症的患者给予相应治疗。2.术前常规纤维支气管镜检查，了解病变部位、大小、阻塞程度，是否易出血、脱落，作出详细的麻醉方案。3.高频喷射通气，在气管隆突重建术中具有良好的优越性，一方面可获得较好的通气效果，保证病人的生命安全。另一方面有利于术者操作，提高手术的成功率。4.充分供氧，保证良好的气体交换是隆突重建术的关键，尽量缩短无通气时间，最好选用双肺通气，如开胸侧高频通气，另一侧机控通气，单肺通气时要保证良好的通气和换气，警惕上叶开口阻塞。5.妥善固定好导管，及时吸净分泌物，随时注意气道阻力的改变和肺的膨胀情况，吻合前充分胀肺防止肺不张6.麻醉诱导、摆体位、游离气管肿瘤，应警惕肿瘤损伤脱落，造成气道阻塞。7.临迫窒息病人，必须作紧急处理，尽快解除气道梗阻。如尽早的经术野插入供氧管。8.自制支气管导管的长度和套囊大小一定要符合标准。本例单肺通气时，脉搏氧下降的原因可能为支气管导管过深造成单下叶通气所致。9.手术期间应监测脉搏氧、呼末二氧化碳、心电、有创血压，有条件者应作血气分析等。这对于加强术中呼吸管理，防止缺氧和二氧化炭潴留，保证手术的安全进行都是十分重要的。
　　朝阳市中心医院麻醉科?魏凤清
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