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造口相关知识和饮食
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3秒自动关闭窗口徐丽珍 羊炜霞（浙江大学医学院附属第一医院干部病房& 浙江杭州& 310003）
【中图分类号】R473.6【文献标识码】B【文章编号】（1-02
&&&&&&& 肠梗阻是外科最常见的急腹症之一，而吻合口粘连是造成术后肠梗阻的常见原因。多发生在术后1-3周[1]。术后早期留置气管切开插管扩肛可以有效的纠正梗阻情况，现将我科近期发生的1个病案护理汇报如下。
&&&&&&& 1& 临床资料
&&&&&&& 患者，男性，69岁，因右半结肠癌切除术行人工造口后第7天，突然出现体温升高，最高达39℃，伴恶心呕吐，腹痛腹胀，人工造口处排出物减少，流出极少量糊状粪渣，听诊肠鸣音亢进，行腹部增强CT提示：吻合口处粘连造成不全性肠梗阻。明确诊断后立即予以禁食，施它宁抑制腺体分泌，罗氏芬抗炎，静脉营养支持。同时在无痛肠镜引导下从造口处置入一根气管切开插管以扩张撑开狭窄部位。2天后患者腹痛腹胀情况好转，可看到排气排便增加，听诊肠鸣音不亢进，气管插管管腔内流出褐色液体，体温好转。予以无渣流质饮食，凯时改善微循环治疗，2周后顺利拔出气管切开套管，至今患者未再次出现肠梗阻情况。
&&&&&&& 2& 护理
&&&&&&& 2.1心理护理&& 患者刚做完腹部大手术，身上携带人工造口袋，未完全适应造口人角色，害怕亲友的好奇询问，充满自卑感。而后又出现肠梗阻情况，心情很焦急，烦躁，也很生气，自认倒霉，同时会把怨恨迁移至医护人员，产生极不信任和不配合。我们给予耐心的解释，安慰患者，倾听烦恼，让其言语发泄，使患者积极接受治疗。
&&&&&&& 2.2气管切开插管的护理&& 成年人气管切开插管为一长约7CM，管腔外径0.8CM，套囊直径约2.2CM的空腔管道，上头接口处有一小气囊可接注射器充气，充气约8ML后下端气囊完全撑开，可以固定在肠腔内，不易于滑脱。按照此原理，在肠镜的引导下放置通过其吻合口粘连狭窄部位，解除狭窄压迫，使肠道内积气积液易于排出。每4小时观察记录气管插管的刻度以及检查外气囊的压力，保证其压力维持在35cmH2O，同时妥善固定，插管的外口可接一次性的食品保鲜袋，挤空袋子里的空气，用透明胶密封固定，可以观察排气情况和排便情况，更换袋子方便，且臭味不易闻出，患者易接受。
&&&&&&& 2.3人工造口的护理&& 人工造口为一脱出腹壁皮肤约3-5MM的肠口，现肠腔里面有一气管切开插管置入，需要密切观察局部粘膜是否红润，呈鲜红色或粉红色。患者局部伤口的疼痛情况，有无分泌物流出及出血情况，造口有无回缩等血运情况。每班予以碘伏及生理盐水棉球轻拭消毒，把干纱布剪开，以气管切开插管为中心覆盖造口处粘膜，保持局部皮肤清洁干燥，指导患者穿宽松衣物以减少摩擦。根据医嘱静脉内使用凯时，以改善局部的血运情况。
&&&&&&& 2.4高热的护理&& 寒战发冷时予以保暖，吸氧，心电监护，抽血常规血培养及CRP等，出汗时给予及时更换衣物及床单位，给予静脉补液，遵医嘱使用抗生素，加强观察生命体征变化。安慰鼓励患者及家属。
&&&&&&& 2.5加强基础护理& 患者由于反复高热和禁食，口腔内腺体分泌量减少，予以观察口腔粘膜及气味，使用碱性漱口水口腔护理，防止口腔溃疡和真菌感染发生。
&&&&&&& 2.6饮食指导&&& 当患者再次出现排气排便症状，腹痛腹胀减轻，体温恢复时，遵医嘱指导患者进食无渣流质易消化饮食，鼓励适当多饮水，以保证大便稀薄，使其能顺利通过气管插管套管的管腔，解除肠梗阻症状。
&&&&&&& 2.7运动指导&&& 指导患者适当活动，如多翻身，甚至床边活动，按顺时针方向按摩腹部，劳逸结合，以防止结肠癌术后肠粘连。
&&&&&&& 2.8加强并发症的观察和预防&& 预防深静脉血栓的形成：鼓励适当的下肢主动及被动运功，观察足背动脉搏动。预防压疮的形成：勤翻身，经常更换体位，由于患者需要禁食及外科大手术后，营养状况差，及时给予静脉高营养支持及早下床活动。防止坠积性肺炎的发生：围手术期指导深呼吸，有效咳嗽，加强翻身叩背，雾化吸入，床上活动，使痰液顺利排出。
&&&&&&& 2.9拔管的护理&& 留置气管切开插管套管2天后患者腹痛腹胀好转，人工肛门排便排气好，肠鸣音不亢进，观察2周后决定予以行拔管。用注射器抽出气囊内所有气体，管子会自行滑落。造口处予以消毒后待干后使用底盘接人工造瘘袋接大便。
&&&&&&& 2.10出院指导& 指导患者及家属正确使用和更换人工造口袋，指导扩肛的具体方法：食指带上手套，涂上液状石蜡后缓慢而轻的插入造口至第2至3指关节处，停留3至5分钟，并向四周稍用力扩张。开始每日用食指扩肛2次，以后可每周1次，养成每日有意识的排便习惯[2]。注意饮食清淡，易消化，禁止摄入辛辣食物和易产气食品，如土豆和豆类等。鼓励患者正确认识造口病人，不要自卑和充满负罪感。
&&&&&&& 3& 结果&&
&&&&&&& 患者出院后未再次出现肠梗阻情况，同时能熟练使用更换造口袋，在家人的关心和支持下，全身营养状况逐渐恢复，情绪好转。
&&&&&&& 4& 护理体会
&&&&&&& 结肠癌人工造口术后并发肠梗阻，给患者及家属带来身心上极大的痛苦，增加了经济负担。我们护理的重点是密切观察病情变化，及早发现各种并发症，同时对人工肛门的早期扩肛护理，运用食指扩肛等方法，使用气管切开插管可有效缓解粘连压迫，防止造口处梗阻。指导患者和家属如何使用造口袋，加强心理护理，使患者早日康复。
[1]蒋立志，术后早期炎性肠梗阻非手术治疗体会[J]，中国社区医师.医学专业，2012年第8期第14卷：8.
[2]徐宏宇.石绍南.彭湘粤，小肠造口术的护理进展[J]，当代护士，2011年6月下旬刊：10-11
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> 乙状结肠造口旁沟疝
乙状结肠造口旁沟疝简介
　　结肠造口是结直肠恶性肿瘤、外伤和新生儿肛门、直肠畸形等疾患的一种治疗手段，做腹会阴联合切除术（Mile）后，腹腔内可形成了两个孔隙：造口肠管与左侧腹壁间的孔隙和盆底腹膜缝合不当或腹胀致盆底腹膜裂开形成的缝隙。小肠滑入此两孔隙即形成乙状结肠造口旁沟疝（postsigmoidostomichernia）。乙状结肠造口旁沟疝是结肠造口术后的一种并发症，可发生于术后早期，亦可在若干年后发生。
　　结肠造口是结直肠恶性肿瘤、外伤和新生儿肛门、直肠畸形等疾患的一种治疗手段，做腹会阴联合切除术（Mile）后，腹腔内可形成了两个孔隙：造口肠管与左侧腹壁间的孔隙和盆底腹膜缝合不当或腹胀致盆底腹膜裂开形成的缝隙。小肠滑入此两孔隙即形成乙状结肠造口旁沟疝（postsigmoidostomichernia）。乙状结肠造口旁沟疝是结肠造口术后的一种并发症，可发生于术后早期，亦可在若干年后发生。
01乙状结肠造口旁沟疝的发病原因有哪些
　　1、发病原因
　　乙状结肠造口后，正常的解剖关系发生改变，在乙状结肠与侧腹壁之间形成孔隙是成为本病的潜在基础，而各种原因导致的腹腔内压升高，则是促使本病发生的诱因。
　　2、发病机制
　　乙状结肠造口时，拖至腹壁造口的结肠与其左侧腹壁之间形成孔隙，该孔隙的内界为乙状结肠，外界为侧腹壁，后侧为髂腰肌，似一疝环。手术时未缝合该孔隙或缝合闭锁不良，如果术后再出现显著腹胀或肠蠕动功能紊乱，则易造成术后小肠肠管经过此异常通道疝入盆腔而形成内疝，引起小肠机械性梗阻、嵌顿甚至绞窄。造口的乙状结肠肠襻也可因通过疝环的小肠襻压迫而发生梗阻。
　　急性肠梗阻时，肠管膨胀、积气积液，肠内压升高，可压迫肠壁造成血液循环障碍，导致肠绞窄和坏死，水电解质代谢紊乱；慢性肠梗阻时疝环以上小肠肠壁呈慢性肥厚性炎症性改变。
02乙状结肠造口旁沟疝容易导致什么并发症
　　大量肠襻疝入并经疝环压迫、嵌顿，可发生肠壁血运障碍和绞窄、坏死，临床出现弥漫性腹膜炎和中毒性休克表现，腹腔穿刺可有血性液体抽出。
　　1、急性腹膜炎：是由细菌感染，化学刺激或损伤所引起的外科常见的一种严重疾病。多数是继发性腹膜炎，原于腹腔的脏器感染，坏死穿孔、外伤等。
　　2、中毒性休克：是一种由葡萄球菌外毒素引起的综合征，其特征为高热、呕吐、腹泻、意识模糊和皮疹，可很快进展为严重而难治的休克。主要发生于应用阴道棉塞的行经妇女。主要症状是由于金黄色葡萄球菌产生的毒素引起。
03乙状结肠造口旁沟疝有哪些典型症状
　　本病大多数（约70％左右）发生于结肠造口手术后肠蠕动恢复期或出院前，也可发生于术后若干年，临床表现为急性肠梗阻或慢性肠梗阻。
　　1、急性肠梗阻表现
　　病人脐周及左下腹突然出现阵发性加重的腹痛，腹胀，呕吐，停止排便和排气，肠鸣音亢进，可闻及气过水声。
　　2、慢性肠梗阻表现
　　部分病人乙状结肠造口手术后长期腹痛，腹部不适，此种情况多为乙状结肠旁裂孔较大，疝入盆腔的小肠内容物通过不畅引起，一旦大量肠襻疝入并经疝环压迫，嵌顿，即可在慢性肠梗阻的基础上，出现急性梗阻表现。
04乙状结肠造口旁沟疝应该如何预防
　　乙状结肠造口旁沟是引起乙状结肠造口旁疝的病理基础因此行乙状结肠造口手术时消除和减小旁沟是预防本病的关键
　　1、术中必须常规将造口段乙状结肠系膜与左侧壁层腹膜做缝合固定，封闭左侧结肠旁沟，防止小肠由左侧结肠旁沟疝入盆腔形成内疝
　　2、尽可能行经腹膜外途径乙状结肠造口，彻底消除左侧结肠旁沟，使造口段乙状结肠与左侧腹壁之间不能形成孔隙
　　3、乙状结肠提出之前，剪开结肠外侧腹膜，充分游离乙状结肠和部分降结肠游离，然后将乙状结肠外置造口于腹壁外用4号丝线将乙状结肠系膜与剪开的外侧腹膜做间断缝合，每针相距约1cm，缝合针数多少应根据侧腹膜剪开的长短而定，缝合完毕后用手指检查，以不能通过食指为准，可防止结肠造口旁沟疝、结肠造口退缩至腹腔内等并发症的发生
　　4、术后肠蠕动恢复期，避免应用新斯的明一类增强肠蠕动药物
　　此外国内有人认为，关腹前将小肠整理在结肠框内，上覆盖以大网膜，可减少小肠钻向左侧结肠旁沟的倾向国外有些学者则主张采用经腹直肌或中线结肠造口代替左下腹结肠造口，关腹前理顺小肠置于结肠框内而左侧结肠旁沟则无需理会、缝闭
05乙状结肠造口旁沟疝需要做哪些化验检查
　　腹部透视或腹部平片显示小肠积气，有阶梯液面等肠梗阻征象。
　　对于因直肠癌、直肠外伤行乙状结肠造口手术者，在术后肠蠕动恢复期或出院前突然发生急性肠梗阻，表现为突发的脐周及左下腹绞痛，伴恶心呕吐、不排气排便，病情发展较快；或手术后有慢性肠梗阻表现，如表现为渐进性腹胀、腹痛，病情发展较慢等症状。　　体征　　腹部压痛，下腹最明显，肠鸣音亢进，后期则出现腹肌紧张、肠鸣音减弱甚至消失。　　X线检查　　腹部透视或平片显示小肠积气、液平面等肠梗阻征象。
06乙状结肠造口旁沟疝病人的饮食宜忌
　　1、乙状结肠造口旁沟疝吃哪些食物对身体好：
　　饮食要注意清淡。手术后前几天根据个人状况调节饮食，以流质和半流质食物为主，多吃富含高蛋白的食物有利伤口的恢复。补充多种维生素，多吃新鲜蔬菜和水果。可多吃各种瘦肉、牛奶、蛋类等富含蛋白质的食物。
　　2、乙状结肠造口旁沟疝最好不要吃哪些食物：
　　避免过于油腻，不应该选择的食物：腐乳、葱、辣椒、韭菜等食物不利于伤口愈合，因为它们容易引发感染。
　　（以上资料仅供参考，详细请咨询医生）
07西医治疗乙状结肠造口旁沟疝的常规方法
　　1、治疗
　　乙状结肠造口旁疝非手术治疗不能解决问题，故疑为本病时应行手术，以复位肠襻，缝合封闭乙状结肠和侧腹壁腹膜之间的孔隙。
　　对表现为慢性肠梗阻并疑诊为本病者，因随时有并发急肠性梗阻、肠绞窄、肠坏死的可能，应向病人及家属如实说明，动员其积极接受手术治疗。对表现为急性肠梗阻者，须及早手术，如无肠坏死，则将小肠复位后修补闭合裂孔；已发生肠坏死，应行切除坏死肠襻、肠吻合术，并修复乙状结肠造口旁裂孔。
　　2、预后
　　乙状结肠造口旁疝的治疗，关键在于修补闭合裂孔。如裂孔小，将乙状结肠系膜和侧腹膜做间断缝合即可；对裂孔间隙太大而无法将结肠系膜与侧腹膜缝合者，可用Marlexmesh修补，治疗效果良好。
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