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（一）基本理论掌握麻醉前病人内脏器官功能状态的评估，麻醉前用药的目的和用法，掌握麻醉期间的液体管理方法和术中输血原则。掌握经口腔和经鼻腔气管插管技术，掌握气管插管并发症的防治。掌握静脉麻醉、吸入麻醉和复合麻醉方法，掌握临床麻醉深度判断，掌握全身麻醉管理和并发症防治。掌握肌肉松弛药的临床应用原则。掌握椎管内麻醉的生理影响、操作要点、麻醉管理和并发症的防治。掌握局麻药的毒性反应和防止，掌握颈丛神经阻滞和臂丛神经阻滞。掌握麻醉期间监测意义、严重并发症和意外的预防和救治。掌握各种手术的麻醉处理要点和特点，掌握小儿和老年人的麻醉处理要点，掌握高血压病、糖尿病、肾上腺疾病、心脏病、失血性休克病人的麻醉处理要点。熟悉双腔气管插管，熟悉低温对机???的影响，熟悉控制性降压的理论基础和临床应用，熟悉心脏病人手术的麻醉要点。了解术后镇痛的有关知识。（二）基本技能掌握经口腔气管插管技术和气管导管位置的判定方法，掌握硬脊膜外腔穿刺技术和穿刺位点的判断，掌握经环甲膜穿刺表面麻醉法。熟悉深静脉穿刺置管技术和动脉穿刺技术。临床麻醉学教学大纲第一章绪论一、目的：1、了解现代麻醉学发展历史概况（三个阶段）2、熟悉麻醉学专业的任务和范围；3、了解学习临床麻醉学的基本观点和方法。4、了解麻醉方法的分类及亚临床麻醉学科的分类。二、讲授内容：简述中国古代临床麻醉的发展，现代麻醉学的开始和发展，麻醉，麻醉学专业的任务及范围（临床麻醉、急救和复苏、重症监测治疗、疼痛治疗及机制的研究、其它任务）；重点介绍现代麻醉学的概念、麻醉方法分类、亚麻醉学科分类。三、自学内容：如何学好麻醉学。第二章麻醉前对病情的评估一、目的：1、了解麻醉前病情衡量的重要性及麻醉前检诊的内容，掌握麻醉前病情分类方法（ASA分级）。2、掌握重要脏器如呼吸系统（通气与换气功能）和心血管系统（心功能、心律失常和高血压等）的评价方法及内容。3、熟悉肝脏和肾脏、内分泌系统、中枢神经系统、胃肠道、水和电解质等的评价方法和内容。4、了解麻醉和手术的风险因素和麻醉前治疗用药的衡量。二、讲授内容重点介绍麻醉前病情衡量的重要性及麻醉前检诊的基本内容和病情估计的ASA分类法。一般介绍各器官系统的检诊（呼吸系统、必血管系统、肝脏和肾脏、内分泌系统、中枢神经系统、胃肠道、水和电解质。一般介绍麻醉和手术的风险因素。三、自学内容：麻醉前用药的衡量。第三章、麻醉前准备和麻醉前用药一、目的1、了解麻醉前病人体格和精神方法准备的基本内容，麻醉选择的基本原则。2、掌握麻醉前用药的目的和种类，熟悉麻醉前用药的注意事项。3、了解麻醉设备的准备和检查内容。二、讲授内容：麻醉前准备的目的和任务，麻醉前病人体格和精神方面的准备；一般介绍麻醉选择原则、重点介绍麻醉用药的目的、方法及常用麻醉前用药种类。一般介绍麻醉设备的准备和检查以及病人进入手术室后的复核准备。三、自学内容：气源的检查、麻醉机的检查、气管插管用具和药品等的检查、监测仪器的检查。第四章麻醉期间病人监测与输液一、目的：1、了解麻醉期间常用的监测方法。2、了解手术前病人体液改变与输液要求，熟悉麻醉、手术期间病人的体液改变与输液要求，了解麻醉手术期间常用输液剂。3、了解麻醉手术期间输血指征的掌握及并发症防治二、讲授内容：一般介绍麻醉期间病人监测（循环监、呼吸监测及其他监测），重点介绍麻醉及手术前体液的改变与输液，麻醉手术期间的体液改变与输液以及麻醉期间输液的实施方法。三、自学内容：麻醉手术期间输血。第五章气管及支气管内插管一、目的：1、熟悉插管前检查和评估的基本内容，了解气管插管用具及其准备。2、熟悉气管内插管的适应症及优点、经口明视插管法和经鼻盲探插管法基本步骤及注意事项。了解插管困难病人常用的三种插管方法。3、了解支气管内插管的适应证及优缺点、单侧支气管内插管及双腔导管插管。4、掌握气管导管拔管的指征，熟悉气管内插管、拔管的即时并发症和留置气管内导管期间及拔管后的并发症及其防治。二、讲授内容：一般介绍气管及支气管内插管的概念。重点讲述插管前准备及麻醉方法。重点讲述气管内插管的适应症、禁忌症和优点。重点介绍经口明视插管法，一般介绍困难插管的方法。重点介绍气管内导管拔管术的方法和注意事项。重点介绍气支气管内插管的并发症。三、自学内容：经鼻盲探插管法，单侧支气管内插管、喉罩的应用。第六章全麻的基本概念一、目的：1、掌握全麻的基本概念及基本要求。2、熟悉全麻的诱导、维持和苏醒期的特点及管理期注意事项。3、了解全麻深浅的判断，掌握临床常用的判断麻醉深浅的监测指标。二、讲授内容重点介绍全麻的基本概念、基本要求、全麻的诱导、维持和苏醒期特点及管理期注意事项。一般介绍全麻深浅的判断，重点介绍临床常用的判断麻醉深浅的监测指标。三、自学内容：无第七章吸入麻醉一、目的：1、掌握吸入麻醉的概念及特点，熟悉吸入麻醉的
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来源：网摘时间：
&医师我不要打麻药，我会尽量忍的。&&以前的医师告拆我说麻药不好，可以不打尽量不要打。&&朋友说麻药不好。&
在门诊中经常碰到上述的对话，笔者觉得有须要对这些观念做进一步的说明。麻药可分为全身性和局部性两种，本文要谈的是指局部麻药而言。疼痛是很多人不愿意上牙科治疗牙齿的重要原因，也造成许多人因在孩提时代不良经验而导致&惧症&。其实在界的努力下，我们正朝着所谓的&无痛治疗&理念前进。
早期的局部剂主要是普罗卡因(procaine)，这种酯类麻药由于毒性较强，现在已很少使用。取而代之的是利用度卡因(lidocaine)，这类的酰铵麻药，效果好，毒性很小，通常在肝脏代谢再经由尿液排出体外。现在使用的麻药大多数是这一种。当然也有少数其他的种类但也属于酰铵类的。麻药中除了上述的主要成分外，它还包括血管收缩剂、防止细菌滋生的成份和其他成份。血管收缩剂的成份约50万分之一到百万分之一，它主要的作用是让局部血管收缩，以减少身体对麻药吸收代谢的速度，进而延长麻药作用的时间。
麻药的作用是直接浸润在神经上，借着阻断神经传导的讯息，而达到止痛的效果。由于一般的牙科麻药都含有血管收缩剂，因此有高的患者，我们会使用不含血管收缩剂的麻药，以防止短暂性太高而导致中风的危险，然而相对地麻药作用的时间会收缩。上了麻药后的感觉是麻麻木木的，或是钝钝胀胀的，对于小朋友而言是一种很特殊的感觉，尤其脸颊部位咬一咬也不觉得痛，因此常会发生因上麻药而引起的后遗症&嘴唇及脸颊粘膜咬破&这是小孩子不自主所发生的行为，师和父母应该提醒小朋友在上麻药后，药效未退前不要去咬嘴唇或脸颊。
既然麻药安全又有效，可是为什么仍有很多人怕它呢?大部分的原因是怕上麻药时的针刺，在人的一生中，不管身体如何的健康都会留有不少的打针经验，导致我们见针就怕，实际上平常打针或抽血的针头约在二十一至二十三号之间，而牙科上麻药用的针的孔径在二十七号左右，换句话说，它的大小远小于一般打针或抽血用的针，据研究显示在二十七号以上穿刺时的疼痛感已非常低了，而临床上的经验也显示，大部分的患者都能接受它。因此忍一点小小的痛却能换取医师治疗时无后顾之忧，实在是很划算。当然国人对忍痛的能力远高于老外，这也是看过两边的患者所得到的一个有趣的经验呢!
周点击排行榜王雪峰（吉林省梨树县中医院& 吉林梨树& 136500）
【中图分类号】R544.1&&&&& 【文献标识码】A&&&&&&& 【文章编号】（2-01
&&&&&&& 高血压是最常见的心血管疾病。根据1999年世界卫生组织/国际高血压联盟的高血压治疗指南，高血压定义为未服用抗高血压药物的情况下，收缩压R140mmHg和（或）舒张压R90mmHg心血管危险绝对水平的分层。
&&&&&&& 一、高血压患者的危险性分层不仅根据其血压水平，还要根据下列诸方面：心血管疾病的危险因素.靶器官损害.相关的临床情况等进行综合考虑&
&&&&&&& 1.低危险组：1期高血压患者，无心血管疾病的危险因素。
&&&&&&& 2.中危组：包括1期高血压有1-2个危险因素者，2期高血压无危险因素或伴1-2个危险因素者。
&&&&&&& 3.高危组：包括危险因素3个，有糖尿病或靶器官损害的1期或2期高血压患者，以及不伴有其他危险因素的3期高血压患者。
&&&&&&& 4.极高危组：3期高血压患者，有一种或一种以上危险因素，以及有临床心血管疾病或肾脏疾病的所有患者。
&&&&&&& 5.危险因素：男性大于55岁；女性大于65岁；吸烟；总胆固醇大于6.5mmol/l;糖尿病；早发心血管疾病家族史。
&&&&&&& 6.靶器官损害：左心室肥厚；蛋白尿和/或血肌酐浓度升高（1.2-2.0mg/dl）；动脉粥样硬化斑块；视网膜动脉狭窄。
&&&&&&& 高血压是发达国家发病率最高的疾病之一，某些地区发病率高达30%。在过去50年里，高血压发病率呈显著上升趋势，具体机制不明，而肥胖发生率的上升与此平行。已知肥胖可扰乱生理功能，如交感神经系统激活，胰岛素抵抗，内皮功能紊乱及醛固酮水平增加，以上均能促进高血压的发生。我国 约有1.1亿高血压患者，并以每年350万人的速度增长，高血压的总患病率已高达13.6%。有许人因各原因尚不知自己患有高血压病，到医院治疗其他病时才得以发现。
&&&&&&& 二、病例
&&&&&&& 患者，男，56岁，身高168cm，体重127kg，拟经右侧开胸行右上肺叶肿块切除术。患者有干咳3个月病史。胸片及胸CT提示右上肺叶一4cm肿块。既往手术史包括18岁时行右腹股沟疝修补术，46岁时行腹腔镜胆囊切除术。患者47岁时诊断为高血压，治疗用药包括血管紧张素受体阻滞剂及血管紧张素转化酶抑制剂。过去4年间患者血压控制欠佳。有时治疗方案中也增加了?受体阻滞剂，此次术前美托洛尔已停药3个月，体格检查示肥胖无呼吸窘迫征象，血压165/105mmHg,心率82次/分。实验室检查：血红蛋白145g/l,血细胞比容43%，空腹血糖83mg/dl,Na+141mmol/l,K+4.3mmol/l,肌酐1.0mg/dl,血尿素氮10mg/dl,术前动脉血气PaO2 82mmHg,PaCO2 41mmHg,PH7.39,BEo.超声心动图示左心室向心性肥厚，左房增大，1级舒张功能障碍。由于该患者血压&180/110mmHg,并有证据表明终末器官功能只是轻度受，因此可行手术。而患者的肿瘤很可能是恶性的实际情况也增加了手术的紧迫性。患者同意麻醉诱导前于T5节段置入硬膜外导管以用于术后镇痛。硬膜外置管前静脉给予咪达唑仑2cm及芬太尼50ug镇静，血压降至135/85mmHg,顺利于T5置入胸段硬膜外导管。静脉注射丙泊酚1.5mg/kg,罗库溴铵0.8mg/kg行麻醉诱导，其后面罩吸入氧气/七氟烷行正压通气，插入41F左侧双腔气管导管。置入喉镜及气管插管后，患者血压210/120mmHg,心率94次/分。以美托洛尔每次1mg增量式静脉注射（共3mg），患者心率降至71次/分，血压降至180/100mmHg.尼卡地平每次1mg增量式静脉注射(共2mg),血压降至125/75mmHg.诱导后15分钟，患者血压降至80/50mmHg,并对麻黄碱及去氧肾上腺素反应欠佳。
&&&&&&& 关键信息：
&&&&&&& 1，当患者血压为180/110mmHg或更高时，择期手术需要暂缓。
&&&&&&& 2，高血压患者术中血流动力学控制有一定挑战性。
&&&&&&& 3，与应用?受体阻滞剂或CCBs相比，应用ARBs治疗的高血压患者麻醉诱导后更易发生低血压。
&&&&&&& 4，一旦喉镜刺激消除，对喉镜刺激所致高血压的过度治疗可能导致低血压。
&&&&&&& 给高血压患者做手术时，麻醉将是& 难题。高血压患者手术及麻醉的主要风险包括心肌缺血、脑卒中、肾功能障碍及术中血压波动。当血压波动于某一范围时，重要器官的血流具有自动调节功能，而慢性高血压患者的血压调节范围会有所不同，但实际上很难确定某个高血压患者的血压调节范围。由于麻醉药可显著降低血压，因此对于高血压患者需要考虑的是血压降低是否会减少重要器官的灌注。择期手术的患者患有高血压可以控制在一定水平再实施手术，而急诊手术时往往达不到 样的条件。
&&&&&&& 三、 高血压的麻醉
&&&&&&& 1 控制血压，减少麻醉的风险性 目 大多 麻醉医师和心脏专家主张重度高血压病患者的基础血压&24.0/14.7kPa（180/110mmHg）的患者在血压未得到良好控制前不应进行择期手术，而对于有充分的监护和治疗者无需因为轻度和中度高血压而取消手术，中度高血压而无症状的患者，Goldman最近观察其择期手术的风险与无高血压组比较并无区别。术前使高血压患者的血压控制在一定水平，是防止患者在围手术期血压严重升高致并发心肌梗死、心力衰竭、脑血管意外的一种措施，降压药使用原则一般应从小剂量、单一种开始，逐渐增加剂量，如无效可联合用药，而不要一味加大剂量。有效的联合用药组合是:（1）利尿剂+&受体阻滞剂;（2）利尿剂+ACE抑制剂（或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，如氯沙坦）;（3）钙拮抗剂（二氢吡啶类）+&受体阻滞剂;（4）钙拮抗剂+ACE抑制剂;（5）&受体阻滞剂+&受体阻滞剂。最好选用每日1次、具有24h平稳降压的长效药物，可提高患者治疗的顺从性，更平稳地控制血压，保护靶器官，减少发生心血管病事件的危险性。
&&&&&&& 2 术前镇静镇痛，消除患者的紧张恐惧感 患者在手术前往往产生不同程度的紧张焦虑，对手术充满恐惧感，这些或多或少地引起患者机体产生不同程度的病理、生理、生化及心理的改变，引起血压进一步升高，因此，术前镇静镇痛非常必要，消除患者的紧张、焦虑和恐惧，也可使麻醉的风险降低。
&&&&&&& 3 选择麻醉的方式 正确选择高血压患者的麻醉方式，可以大大降低麻醉的风险性。高血压病人的麻醉选择，应根据病情和手术要求，选择对循环影响最小的麻醉方法和麻醉药。第一期高血压病人的麻醉选择与一般病人无任何区别。对第二期，特别是第三期高血压病人，往往合并其它脏器的器质性病变，麻醉选择宜慎重。对于高血压病来说，短小的手术可以选择局麻、神经阻滞加镇静镇痛，必要时可以用静脉全麻。选择静脉全麻以异丙酚为佳，既可以降低血压，又可以改善微循环，作用快，代谢快，苏醒快。椎管内麻醉在轻度、中度高血压可使用，阻滞平面的血管扩张可以降低血压，减少心脑血管意外。重度高血压及一些大的手术，选择气管插管全麻为宜。
&&&&&&& 4 麻醉中的监测 麻醉中的监测非常重要，严密观察生命体征，便于及时处理，可以大大降低麻醉的风险，主要监测心电图（ECG）、脉搏、血氧饱和度（SpO2）、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、心率（HR），必要时监测中心静脉压，肺动脉楔压。
&&&&&&& 5 麻醉中的管理及处理 麻醉前将高血压患者的血压控制在一定范围，最好是收缩压控制在150mmHg以下，或舒张压控制在95mmHg以下，是保证患者在围手术期生命稳定的首要条件。施行麻醉时，患者的血压波动大，尤其是全麻气管插管时易出现高血压反应。具体处理措施有:（1）喉部和气管内表麻。（2）插管前静脉注射利多卡因1.5mg/kg。（3）插管前静脉注射芬太尼6～8&g/kg。（4）麻醉诱导前1min硝酸甘油0.5～1.0mg滴鼻。（5）气管插管前尼卡地平20～30mg/kg静注。（6）插管前乌拉地尔25～50mg静注。（7）气管插管前静注艾斯洛尔100～200mg。（8）插管前麻醉达一定深度，高血压患者的收缩压需下降20%～25%，以免插管时血压反跳过高。术中出现高血压可以用硝普钠、硝酸甘油、乌拉地尔、尼卡地平。硝酸甘油对于年老体弱、心功能不佳的患者降压很实用，它对心脏无抑制作用，作用迅速，可使冠状动脉扩张，也可降低心室前后负荷，停药后无反跳;剂量以5～10&g/（kg?min）开始静滴（或泵入），逐渐增加剂量，维持血压在一定水平。但值得注意的是:高血压患者因为使用降压药，往往会出现低血压。同时气管插管全麻时，有些药物引起心率减慢。因此，术中准备升压药和阿托品是必要的，拔除气管导管时，尤其在浅麻醉下更易引起血压的严重反跳。因此，在手术结束后，尚未完全清醒前，就应开始实施术后镇痛。同时可实施一定深度麻醉下拔管。所谓较深麻醉下拔管技术，是与以往所强调的咳嗽、吞咽反射恢复、自主呼吸恢复、潮气量正常、患者基本清醒后再拔管的概念不同。一定深度麻醉下拔管是微创麻醉的重要组成部分。观察患者吸空气后SpO2改变，如能维持SpO2&95%，则患者自主呼吸已基本恢复。如自主呼吸空气下SpO2维持于97%以上，则可以询问患者是否已苏醒。大多数患者此时可应答，并吐出口咽通气道，这项工作也可在苏醒室或PACU内进行。如能熟练掌握上述麻醉，并能用于高血压患者，则可使麻醉、手术刺激引起的应激反应减至最低程度，从而使患者安全度过围术期。总之，术中术后麻醉医师要严密观察患者的生命体征，做到心中有数，便于及时处理。
&&&&&&& 6 高血压患者急诊手术的麻醉 高血压患者急诊手术时，血压往往不能像择期手术患者那样将血压控制在一定水平。因此，对麻醉的风险估计也没那么充分。这就要求麻醉师更了解患者各个器官的功能情况，但因时间紧，这些条件不可能实现。因此，麻醉者除了在麻醉的选择、管理和处理上有一定的计划外，必须在麻醉前用快速、短效的降压药将患者的血压控制在一定水平。镇静镇痛是非常必要的，麻醉药品的选择。
&&&&&&& 7 术后恢复期的管理 手术结束，麻醉变浅，患者意识恢复过程中，常出现高血压，其原因是疼痛、高碳酸血症及苏醒激动。应给予有效镇静镇痛，高碳酸血症多引起胸壁疼痛呼吸运动受限，可采用有效的止痛措施或辅助呼吸，必要时给予降压药物治疗。
&&&&&&& 总之，高血压患者的麻醉较一般困难，同时管理也较麻烦，但只要术前有充分准备，对出现的情况有充分的估计，同时制定好充分的计划，还是可以将其风险降低到最低限度的。
[1]人民卫生出版社《麻醉病例分析》第26章麻醉与高血压.
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