开窗减压术治疗口腔颌面部囊肿的临床效果
开窗减压术治疗口腔颌面部囊肿的临床效果
　　[摘要] 目的 探究口腔颌面部囊肿行开创减压术治疗的临床效果。 方法 选取2012年3月～2014年6月我院收入治疗的72例口腔颌面部囊肿患者，随机平分为对照组和观察组，对照组行常规开放性手术治疗，观察组行开窗减压术治疗，比较两组患者的相关手术指标、并发症发生率、治疗有效率及随访半年的手术复发率。 结果 观察组患者的平均手术时间、住院时间短于对照组，术中出血量明显少于对照组(P&0.05);观察组治疗期间发生并发症1例，并发症发生率为2.8%，对照组发生并发症6例，并发症发生率为16.7%，差异有统计学意义(P&0.05);观察组治疗有效34例，治疗有效率为94.4%，对照组治疗有效30例，治疗有效率为83.3%，两组患者在随访半年内均无患者复发(P&0.05)。 结论 开窗减压术治疗口腔颌面部囊肿减少了对患者的手术损伤，便于患者快速康复、出院，安全性较高。
　　[关键词] 口腔颌面部囊肿;临床;开窗减压术
　　口腔颌面囊肿是一种十分常见的外科疾病，根据病变的不同部位分为软组织囊肿和颌骨囊肿，其中主要包括角化囊肿、根尖囊肿、含牙囊肿等，外观上以球形为主，常与周围组织界限清晰，且患者多无自觉症状[1-2]。当前，口腔颌面囊肿的治疗方法以手术治疗为主，包括传统的囊肿刮治术、颌骨切除术等。传统的手术治疗方式手术切除范围相对较大，对颌面部易造成牙齿、神经、血管等重要组织的损伤，从而影响患者的颌面部外形及功能，随着开创减压术的出现，其在临床治疗口腔颌面部囊肿上引起了广泛关注，本文主要探究开窗减压术治疗口腔颌面部囊肿的临床疗效。
　　1、资料与方法
　　1.1 一般资料
　　选取2012年3月～2014年6月我院收入治疗的72例口腔颌面部囊肿患者，随机平分为对照组和观察组。对照组36例，其中男16例，女20例;年龄15～69岁，平均(51.2&4.1)岁，病程3个月～3年，平均(1.2&0.3)年;观察组36例，其中男17例，女19例，年龄14～67岁，平均(50.9&4.2)岁，病程4个月～3年，平均(1.3&0.3)年。两组患者的性别、年龄、病程等一般资料比较，差异无统计学意义(P&0.05)，具有可比性。
　　1.2 治疗方法
　　观察组采用开窗减压术治疗，即患者在全面术前检查无问题后进行局部麻醉(选下齿槽神经局部阻滞麻醉)，观察患者囊肿位置及大小，选择在患者囊肿膨隆明显、表面最为薄弱处取一个3 cm切口，切开骨黏膜，采用翻瓣术将暴露出来的骨板予以处理，去除较薄的骨片、骨壁以充分暴露囊肿壁结构，切下部分囊壁进行病理送检，接着吸净囊内液体，将开口扩大至2 cm&1.5 cm后用过氧化氢溶液反复冲洗囊腔，待囊腔洗净后，采用间断缝合将囊肿上皮与口腔黏骨膜缝合，并置入碘仿纱条进行引流。术后对患者进行餐前、餐后的生理盐水漱口，直到患者康复、出院;36例对照组患者采用常规开放性手术治疗，具体为根据X线、CT等检查确定囊肿部位、大小、周围组织关系后进行常规翻瓣、凿骨等操作，刮除囊壁及内容物，用过氧化氢溶液反复冲洗囊腔，洗净后进行引流、缝合，术后处置同观察组。
　　对两组患者进行为期半年的随访，随访形式主要通过门诊及电话随访。
　　1.3 观察指标及疗效判定标准
　　统计两组患者的手术相关指标，包括平均手术时间、住院时间及平均术中出血量，观察统计患者的治疗有效率，并发症发生率及随访半年内的复发率。治愈：患者的囊肿完全摘除，且手术切口基本愈合;改善：患者囊肿明显缩小，但尚有部分残留;未愈：患者并发感染，行抗感染治疗或(和)切开引流后感染症状改善但囊肿未摘除，治疗有效例数=治愈例数+改善例数。
　　1.4 统计学方法
　　采用SPSS 19.0统计软件对数据进行分析和处理，计量资料以x&s表示，采用t检验，计数资料用百分率(%)表示，采用&2检验，以P&0.05为差异有统计学意义。
　　2、结果
　　2.1 两组患者手术相关指标的比较
　　观察组患者的平均手术时间、平均住院时间短于对照组，平均术中出血量少于对照组，差异有统计学意义(P&0.05)(表1)。
　　表1 两组患者手术相关指标的比较(x&s)
　　2.2 两组患者治疗有效率及并发症发生率的比较
　　观察组治疗有效34例，治疗有效率为94.4%，对照组治疗有效30例，治疗有效率为83.3%，两组比较差异无统计学意义(P&0.05);对照组发生并发症6例，其中下牙槽神经损伤1例，骨质缺损3例，牙齿缺损2例，观察组发生并发症1例(骨质缺损)，两组比较差异有统计学意义(P&0.05)(表2)。
　　表2 两组患者治疗有效率及并发症发生率的比较[n(%)]
　　2.3 两组患者复发率的比较
　　两组患者在出院后的半年内均未发生复发情况，差异无统计学意义(P&0.05)。
　　3、讨论
　　口腔颌面部囊肿常以口腔上皮及上皮细胞的增殖为主要原因，发生液化囊性病变，此类患者早期无自觉症状，患者就诊时囊肿扩大已影响到其正常的口腔健康和功能性障碍[4-6]。
　　传统的口腔颌面囊肿刮治术和颌骨切除术被认为手术切除范围过大，对患者的损伤较大，易造成患者出现牙齿缺损、骨质缺损等并发症，从而对患者的术后生活质量有一定的影响[7-9]。本文重点探讨开窗减压术，通过囊肿的小切口消除囊腔内的液体从而达到减小甚至消除患者颌面部囊肿的目的。开窗减压术较传统开放性手术明显缩小了手术切口，在解除囊肿对周围组织压迫、破坏的同时，还促进了囊肿周围骨质的修复与重建，对开窗减压术治疗的患者术后进行引流和术腔口的餐前、餐后冲洗以促进囊肿的初步消除和原有组织的重建、恢复，有效规避了患者的术后感染[10-12]。本研究结果显示，采用开窗减压术治疗的观察组患者在平均手术时间、住院时间及平均术中出血量上均明显优于采用传统开放性手术治疗的对照组患者(P&0.05)，表明开窗减压术更符合当前的微创手术观念，减小了患者的手术损伤，加快了患者的康复。36例观察组患者治疗有效34例，治疗有效率为94.4%，与对照组治疗有效30例，83.3%的治疗有效率比较，差异无统计学意义(P&0.05)，表明开窗减压术的临床效果不差于传统的开放性手术。国内有文献[13-14]报道，开窗减压术的临床治疗有效率优于传统开放性手术，可能与本次实验所选取的样本量较小有关，具体结论有待进一步研究考证。两组患者术后随访半年中均未出现复发情况，且观察组患者治疗期间并发症发生率为2.8%，显著优于对照组的16.7%(P&0.05)，表明开窗减压术治疗口腔颌面囊肿的安全性较高。
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　　（合肥市口腔医院口腔颌面外科& 安徽& 合肥& 230000）
　　【摘要】目的：探讨开窗减压术治疗大型颌骨囊性病变的术前、术后的护理。方法：选择 14例颌骨大型囊性病变（包括5例含牙囊肿、7例牙源性角化囊性瘤、2例单囊型成釉细胞瘤），经口内进行开窗减压术的患者作为研究对象，术前加强心理护理及术前准备工作，术后密切观察病情，做好术期护理，积极预防并发症，加强健康宣教。结果：14例患者护理满意，3例含牙囊肿囊腔完全消失，剩下11例均行Ⅱ期刮治术，术后恢复良好。结论：开窗减压术是一种简单有效的治疗大型颌骨囊性病变的方法，运用科学的方法对患者进行有效护理是重要的。
　　【关键词】开窗减压术；颌骨囊性病变；护理
　　【中图分类号】R473.78&&&&&&&&&&&&&&& 【文献标识码】B&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 【文章编号】（0-02
　　颌骨的囊性病变是口腔颌面外科常见病，主要包括牙源性及非牙源性囊肿、牙源性角化囊性瘤和单囊性成釉细胞瘤。病变早期常无明显临床症状，后期因局部膨隆外形改变、牙齿松动不适、局部囊液溢出等就诊，对于大型囊性病损以往临床多采用节段性截骨甚至半侧颌骨切除，术后存在面形改变、咀嚼功能差等并发症，也不符合现代微创手术的理念。近几年来开窗减压术逐渐成为治疗大型颌骨囊性病变的首选方法，在保证疗效的情况下最大限度保留了颌骨的形态和功能。自2011年1月至2014年2月我科收治的大型颌骨囊性病变14例均采用开窗减压术，术后随访观察，效果良好，现将护理经验报告如下。
　　1.资料与方法
　　1.1 临床资料
　　选取2011年1月-2014年2月口腔外科门诊收治的大型颌骨囊性病变患者14例（见表），其中男11例，女3例，年龄9～46岁，平均27岁。后经病理证实牙源性囊肿5例，牙源性角化囊性瘤7例，单囊性成釉细胞瘤2例。
　　表& 病例资料&&&&&&&&&&&& 牙源性囊肿&&& 牙源性角化囊性瘤&& 单囊性成釉细胞瘤& 合计
　　上颌骨&&& 5&&&&&&&&& 2&&&&&&&&&&&&&&&&& 0&&&&&&&&&&&&& 7
　　下颌骨&&& 0&&&&&&&&& 5&&&&&&&&&&&&&&&&& 2&&&&&&&&&&&&& 7
　　合计&&& 5&&&&&&&&& 7&&&&&&&&&&&&&&&&& 2&&&&&&&&&&&&& 14
　　1.2 方法
　　开窗减压手术方法 所有患者术前在口腔修复科取工作模，灌石膏模型。手术选用局部麻醉，采用口内切口。下颌角及升支部的病变选择磨牙后区作为开窗口；如果第二磨牙松动或牙根吸收，则直接拔除第二磨牙并去除牙根间隔形成开窗口。上颌骨病变选择前庭沟骨质较膨隆区，注意避开牙根；如果有病灶牙松动，也可选择拔除病灶牙，适当扩大拔牙窝形成开窗口。开窗后，切取部分囊壁组织送病检。
囊腔内多生牙、畸形牙齿、阻生第三磨牙及无保留价值的异位牙尽可能拔除，其它牙齿予以保留。冲洗囊腔至溢出液清亮，将黏膜与囊壁对位缝合止血，置碘仿纱条松散填塞囊腔后反折至开窗口，防止开窗口闭合。
　　2.护理
　　2.1 术前护理
　　2.1.1术前检查& 所有患者术前常规检查，排除全身系统性疾病及手术禁忌，拍摄CBCT以明确囊肿范围及内含牙齿的位置。
　　2.1.2心理护理& 由于焦虑、麻醉、手术都是应激因素，系统的术前教育和详细、具体的术前指导是一种重要且有效的护理手段，能够减轻患者的焦虑。所以术前要加强心理护理，告知手术必要程序、术中配合事项，以减轻思想顾虑，消除不安情绪，必要时给予镇静剂。
　　2.1.3饮食& 嘱患者进食，勿空腹，避免辛辣刺激的食物，避免过饱。
　　2.1.4皮肤准备& 开窗减压术是口内手术，若为男性常规口周备皮。
　　2.1.5口腔护理& 保持口腔清洁，必要时遵医嘱术前洁治。口内手术患者术前一日晚和晨起刷牙后用漱口液含漱1～3分钟。
　　2.2 重视术后护理及健康宣教
　　2.2.1手术结束后观察半小时，待患者心率、血压平稳后，无出血或其他不适方可离去。
　　2.2.2保持口内清洁& 术后给予抗生素口服或输液抗炎治疗，术后24小时内不要刷牙漱口，24小时后给予刷牙、漱口水含漱，预防感染。
　　2.2.3术区护理& 在石膏模型上对应位置钻出一个直径与开窗口大小相近、深约1cm的洞，送修复科医师完成囊肿塞的制作。本研究使用的囊肿塞材料，位于口腔内部分是高分子树脂，位于囊腔内部分是软衬硅橡胶，两部分结合处形成非直角的角度。术后一周，去除碘仿纱条，指导患者自行摘戴塞制器，每日三餐后用输液器抽吸生理盐水或温开水，冲洗囊腔数遍。囊肿塞一直戴用，每天睡前用牙刷刷净表面的食物残渣，保持口腔卫生清洁。
　　2.2.4饮食护理& 手术后一周内可进温、凉软食和流食，勿食太热太硬的食物，一周后拆线即可给予软食。
　　2.2.5复诊& 嘱患者开窗术后1个月来医院复诊，后每3月复诊一次。观察开窗口情况，调磨囊肿塞的长度，拍牙片或CBCT观察囊肿缩小和骨质形成情况。
　　2.2.6二期手术& 根据病理结果，对于牙源性角化囊性瘤和单囊性成釉细胞瘤适时行二期囊性病变刮治术；对于未能自行消失的牙源性囊肿择期行囊肿摘除术。
　　3.结果
　　所有病例X线示囊腔均明显缩小，骨质再生。其中3例含牙囊肿囊腔完全自行消失，囊腔内恒牙均萌出。7例患者开窗引流并行刮治术后愈合良好；4例患者仍处于开窗引流期。所有病例开窗术后1月临床检查肿胀有消退，术后3～6个月原扪及的乒乓感基本消失，无1例出现感染。其中有1例单囊性成釉细胞瘤患者，二期刮治术后骨质恢复良好，但颌骨膨隆未完全恢复正常。最长刮治术后随访至24个月，未见复发迹象。14例患者对治疗及护理均表示满意。
　　4.讨论
　　颌骨牙源性囊性病变是口腔颌面外科临床上较常见的疾病，临床上通常采用手术治疗。为了达到根治的目的，部分患者采用部分或一侧颌骨切除术，往往会造成牙列缺失，咀嚼功能下降，甚至面部畸形，严重影响患者的生存质量。对于下颌骨的囊性病灶，刮治术中易损伤下牙槽神经致术后下唇长期麻木。经过许多学者的研究和临床实践，开窗减压术被证明是治疗颌骨大型囊性病变的有效手段，国内廖小宜[1]1990年首次采用开窗术治疗颌骨囊肿并取得良好的治疗效果。开窗减压术是在囊性病变的表面手术造口开窗，局部打开骨质及囊壁，引流出囊液并保持引流口通畅，减小囊内压使囊腔内外压力保持平衡，囊壁压迫骨吸收因素消除或减少，囊肿衬里上皮发生改变，达到缩小囊肿、引导邻近骨质自我修复重建的效果[2]。通常开窗术后的减压时间为6～18个月[3]，减压后囊肿消失者不需Ⅱ期手术，不能消失者可行Ⅱ期手术刮除缩小的囊肿。本研究对14例接受开窗减压术治疗的患者随访18个月，观察到其中含牙囊肿3例在术后12～16个月囊腔完全消失，其病变位置均为上颌前牙区，年龄为9～11岁，伴随着囊肿缩小恒牙也同时萌出，有关开窗减压和诱导恒牙萌出的相互作用还有待于进一步研究。对于牙源性角化囊性瘤及单囊型成釉细胞瘤而言，开窗减压术的目的不是直接根除囊肿，而是使囊腔缩小，为Ⅱ期手术摘除做准备[4]。
　　开窗口保持开放状态才能达到持续减压的目的，常采用碘仿纱条填塞、囊腔造口直接与口腔相通、使用负压吸引装置、使用囊肿塞等方法[5]。使用囊肿塞在饮食时可有效的阻止食物进入囊腔，饭后清洗方便，有利于囊腔保持一个相对无污染的环境，减少囊腔感染的发生；患者取戴简单方便，且适合各种牙列情况的患者使用。
　　对于青少年含牙囊肿患者，随着开窗减压术后囊肿逐渐缩小，囊内含牙多数可自行萌出，但也要视牙的骨内位置、倾斜角度以及牙根形成状况而定。因此，对于囊内含牙且处于萌出期或接近萌出的儿童含牙囊肿，通常要保留囊内含牙[6]；对于成人含牙囊肿，预期囊内含牙不能萌出或萌出后无功能者，可在开窗同时将囊肿相关的阻生牙拔除。因为囊肿缩小后，拔牙难度加大，增大了拔牙并发症出现的风险；而且牙齿的存留会增加复发的几率。本研究也发现下颌骨囊性病变开窗成骨效果优于上颌骨[7]，且开窗所需时间短，其机制尚不明确，可能与囊腔上皮组织的结构相关[8]。
　　【参考文献】
　　[1] 廖小宜,刘松筠.开窗术治疗牙源性角化囊肿[J].实用口腔医学杂志,):101-102.
　　[2] AUGUST M,FAQUIN WC,TROULIS MJ,et al.Dedifferentiation of odontogenic keratocyst epithelium after cyst decompression[J].J Oral Maxillofac Surg,-683.
　　[3] 张志愿.口腔颌面外科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社,.
　　[4] Yakir Anavi,Gavriel Gal,Hagai Miron et al.Decompression of odontogenic cystic lesions:clinical long-term study of 73 cases[J]. Oral Surg Oral Med Pathol Oral Radiol Endod,-169.
　　[5] 任素锋,任玉峰.囊肿塞子在颌骨囊肿治疗中的临床应用[J]实用口腔医学杂志，):135-136.
　　[6] 黄绍辉,段维轶,孙长伏等.开窗术治疗下颌骨大型囊性肿瘤13例临床疗效分析[J]中国实用口腔科杂志,):672-673.
　　[7] Ling Gao,Xiao-Long Wang,Shao-Ming Li et al.Decompression as a Treatment for Odontogenic Cystic Lesions of the Jaw[J].J Oral Maxillofac Surg,:1-7.
　　[8] 任玉峰.开窗减压术治疗牙源性颌骨囊肿[J]实用口腔医学杂志,):830-832.
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图1. 一期术前照片
图2.一期术后照片，采取的是翻瓣导萌术式
图3.闭合牵引三个月后的口内像，右侧尖牙破龈暴露出约绿豆大小牙面。
图4.正畸病历
图5.唇、腭侧局部浸润麻醉
图6.电刀切除13牙冠周围的牙龈组织。
图7.逐渐暴露13牙冠
图8.生理盐水冲洗。清除牙冠周围切除的牙龈组织。
图9.清理干净的13牙冠及周围牙龈组织。
图10.上牙周塞治剂。
& &&一周后，去除塞治剂，粘结托槽，继续正畸牵引治疗。
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