左下肢深静脉血栓的护理查房；病史汇报：；患者覃体龙，男，80岁，农民；查体：；T：36.4℃P：60次/分R：20次/分BP：；血常规：WBC4.94*109/L，N72.9%；CT:左侧股静脉较右侧明显增粗；左基底节区、放射；诊断:；1、左下肢深静脉血栓形成；2、多发性腔隙性脑梗塞；入院后治疗：；静滴丹红注射液活血通络、静滴低分子右旋糖酐扩充血；根据病人的
左下肢深静脉血栓的护理查房
病史汇报：
患者覃体龙，男，80岁，农民。因“左侧大腿疼痛伴左下肢水肿半月”于 ，12:00入我院住院。1、患者为老年男性，病前无明显特殊病史；2、患者自诉于今年半月前始无明显诱因下出现左侧大腿内侧靠近左腹股沟处疼痛，呈持续性痛，能耐受，走路左腿不灵便，无发热、畏寒，无头痛、头晕，无抽搐等。到当地卫生室诊治，具体诊断、用药不详，无好转。逐渐出现左下肢水肿，呈压陷性水肿，不能自行消退，左下肢乏力也明显加重。为进一步诊治，今天到我院就诊，门诊拟：“左下肢深静脉血栓”收住院。
T：36.4℃P：60次/分R：20次/分BP：119/68 mmHg，神志清，精神差，颈静脉无怒张。双肺叩清音，双肺呼吸音粗。心界不大，心音稍低钝，心律齐，无杂音。腹平软，左腹股沟处深压痛，无斜疝；肝脾未触及，肝肾区无叩痛。左下肢皮温稍低，左足背动脉搏动弱，左下肢中重度压陷性水肿，皮肤稍苍黄，左腿4字征阴性。左下肢肌力4级，肌张力正常，腱反射+，病理征未引出。 实验室检查：
血常规：WBC4.94*109/L，N72.9%，HGB99g/L，血糖、肾功能、电解质、心肌酶正常； 凝血五项：D2 5.79mg/L↑余四项正常；
CT:左侧股静脉较右侧明显增粗；左基底节区、放射冠及由此额叶多发性腔隙性脑梗塞；胸部无异常，左肾小结石；肝胆脾胰未见异常。
1、左下肢深静脉血栓形成
2、 多发性腔隙性脑梗塞
入院后治疗：
静滴丹红注射液活血通络、静滴低分子右旋糖酐扩充血容量，降低血液粘滞性，改善循环，皮下注射低分子肝素钠抗凝，静滴尿激酶溶栓；口服阿司匹林肠溶片抗血小板聚集。
根据病人的病情及生理、心理变化提出以下护理问题及措施：
一、 焦虑：与担心疾病预后不良和环境改变有关。
1、热情接待病人，介绍病区环境及床位医生和责任护士。 2、 多于病人交流了解病人心理状况，积极开导病人，鼓励病人保持乐观积极的心态。 3、保持病室环境安静舒适，空气流畅。4、 解释各种检查和治疗的必要性。
二、 知识缺乏：与缺乏疾病的相关知识有关。
1、 向病人及家属宣教有关保健知识及疾病相关知识，使其树立战胜疾病的信心。
2、 鼓励病人进行有效的沟通。 3、 安慰体贴病人，认真倾听其主诉，并及时给与反馈。
三、营养失调――低于机体需要量：与贫血有关。
1、 解释疾病、营养、治疗效果的联系，使病人了解营养的重要性。 2、 鼓励病人清淡易消化饮食，多食用些含铁丰富的食品。3、定期检测病人营养状况。
四、 有感染的危险：与带入性创面有关。
1、保持局部皮肤清洁，干燥，床单位清洁干燥。2、 避免搔抓，穿宽松舒适棉鞋。
五、 睡眠形态紊乱：与担心疾疗预后以及左下肢疼痛、浮肿有关。
1、 抬高患肢，保持环境安静，避免不良刺激。 2、给予心理护理。 3、 有计划安排护理活动。
1、 抬高患肢，尽可能地满足病人对舒适的需要。2、 通过参加有趣的活动看报、听音乐、与家人交谈等方法分散注意力。3、遵医嘱给予活血化瘀等对症治疗。
使用尿激酶溶栓期间应准确及时地执行医嘱，严格无菌操作。用药剂量必须准确，在使用过程中应现配现用，以免效价降低。应用输液泵使药液准确而匀速的进入体内，有利于保持有效血药浓度，严密观察病情变化，随时作相关的化验。肝素首选抗凝剂，可根据凝血酶原时间调整剂量，常用于腹壁皮下深层脂肪注射。由于肝素 应用不当容易引起出血，故应严格掌握适应证、禁忌证、用量及给药方法
下肢深静脉血栓的护理
1急性期嘱患者卧床休息，并抬高患肢15 °～30 °，以利于下肢静脉回流，减轻水肿。
2尽可能采用患肢远端浅静脉给药，使药物直接达到血栓部位，增加局部的药物浓度(一般患肢只作为溶栓药物给药途径，不作其他药物输入)。
3严禁按摩、推拿患肢，保持大便通畅，避免用力大便，以免造成腹压突然增高致血栓脱落。
4避免碰撞患肢，翻身时动作不宜过大。
5给予高维生素、高蛋白、低脂饮食，忌食辛甘肥厚之品，以免增加血液黏度，加重病情。
6每班测量大腿周径，密切观察患肢周径及皮肤颜色、温度变化。
7预防并发症：加强口腔皮肤护理，多漱口、多饮水，大便干结者可用开塞露通便，定时翻身，更换体位，防止褥疮发生。
8下肢深静脉血栓最严重并发症为肺栓塞，致死率达70%，应密切观察患者有无胸闷、胸痛及呼吸困难、窒息感、咳嗽、咯血，一旦出现上述情况，应立即通知医生。1.止痛。疼痛是患者最痛苦的症状，当患者有溃疡、坏疽或并发感染时，疼痛更为剧烈，可适当给予止痛剂，但要预防止痛药的成瘾性。 2.禁烟。绝对禁烟，消除烟碱对血管的收缩作用，但可饮少量酒，促进血管扩张。 3.保护患肢。避免寒冷潮湿、外伤等因素，保持被褥清洁、平整、干燥，定期消毒更换，肢端坏疽应保持干燥，以免创面继发细菌感染。对溃疡面用油纱布换药，忌用刺激性强的外用药。 4.患肢锻炼。患者取平卧位，抬高患肢约45度，保持2～3分钟，然后将患肢沿床边下垂3～5分钟，再放平患肢2～3分钟，同时进行踝部和足趾的活动，每日锻炼数次，每次5～6回，以便更好地恢复患肢机能。
下肢静脉血栓的危害大致可分为两类：
一、血栓性静脉炎：下肢静脉有深浅两组，深静脉在肌肉深层与动脉并行;浅静脉(大隐静脉)独立潜行于皮下，在大腿根部汇入股静脉。下肢静脉行程长，瓣膜多，分枝多，易受到创伤;或因静脉曲张血流缓慢、淤滞;加上血黏度高，血小板凝集等诸多因素，促成下肢静脉血栓形成，并发血栓性静脉炎。症状：患肢肿胀、乏力、沉重，走路费力等。因患肢血流受阻、淤滞，致使组织缺血、缺氧。
二、肺栓塞：下肢静脉血栓常见并发症，堵塞肺动脉的血栓多从下肢静脉来。下肢静脉和肺动脉同属于一个血循环通路。下肢静脉血栓脱落后，沿着血流到达肺部，堵塞肺动脉，引起肺栓塞。大栓子可停留在肺主动脉或肺叶动脉分叉处，导致大面积肺栓塞，病情急、重，死亡率高。小栓子可至肺血管远端，造成小面积肺阻塞，病情轻、隐匿。肺栓塞表现缺乏特异性。胸闷、胸疼，心慌，气短，呼吸困难等症状，与心肌梗死症类似，易漏诊、误诊。
深静脉血栓的相关知识：
什么是深静脉血栓形成？
深静脉血栓形成是指血液中非正常地在深静脉内凝结，阻塞血液回流，并引起静脉壁的炎性改变。本病好发于下肢，属临床常见病，疑难病，如果患者得不到及时有效的治疗，将导致下肢淤血、色素沉着，严重者可引起股青肿、肢体缺血坏死，患者部分或者丧失劳动能力，还有部分患者可随病情发展出现血栓脱落，引起肺栓塞，重者可危及生命。
深静脉血栓形成的发病率高吗？
本病在欧美国家发病率较高，美国于2003年统计本病发病率为71/10万~~117/10万。我国的发病率目前尚无详细统计数据，但随着国人生活水平的提高、人均寿命的延长，今年深静脉血栓的形成发病逐年上升趋势。
深静脉血栓形成为什么好发于下肢？
静脉血流滞缓是深静脉血栓形成的主要发病因素之一，长期卧床病人休息的患者，下肢肌肉处于松弛状态，失去了肌肉泵的挤压作用，致使静脉内的血液换慢，诱发下肢深静脉血栓形成，另外，约2/3人群在解剖上左侧髂总静脉受右侧髂总动脉压迫，有又后面的腰骶椎向前推压，造成远端静脉回流受阻，因此深静脉血栓易发于下肢，并且以左侧多见。
下肢深静脉血栓能够防治吗？
1、在饮食上应选择清淡、易消化、富含维生素及低脂肪食物，忌食油腻、肥甘、辛辣之品，严格戒烟。2.积极参加体育锻炼，肥胖者应减轻体重。3.应用活血化瘀中药或抗凝药物，降低血液黏度。4.术后病人卧床期间对下肢由远端向近端进行按摩，术后尽早下床活动。
5.下肢深静脉血栓形成急性期应绝对卧床，患肢予以垫高，以防止血栓脱落发生肺动脉栓塞。
6.急性期已过或后遗症期的病人下床活动时应穿弹力医疗袜，以压迫浅静脉，防止浅静脉扩张，并能促进浅静脉回流，避免长时间站立、行走、下蹲、盘腿及两腿叠压。休息时仍应垫高患肢。7.中药清热利湿、活血化瘀的有效方剂对本病的治疗效果显著。8.在急性期，抗纤
溶疗法能将血栓溶解。9.另外，某些深静脉血栓形成的原因是由于肿瘤压迫造成的，应及早查出真正的病因采取相应的治疗方法。
哪些人好发下肢静脉血栓形成
多发生于各种手术后、慢性病长期卧床以及因多种原因造成肢体活动受限的人群，多见于产后，盆腔术后，外伤及长期卧床的患者。
健康宣教和出院指导
注意患肢保暖亦不可过热，冬季保持室内一定温度，以免在缺血状态下增加耗氧量。 饮食宜清淡减少食盐摄入，多食新鲜蔬菜、瓜果及黑木耳等降低血液粘稠度食物。给予清淡 高纤维、高热量饮食；出院后仍需穿弹力袜 3～6 个月，做好弹力袜保养，卧床时抬高患肢； 坚持适量活动，不可长时间保持同一姿势，如久站久坐，以防复发；禁烟；定期门诊复查， 随诊，如有不适及时就诊。做好出院后药物服用指导及注意事项的宣教，告之患者持续应用 抗凝药对预防血栓形成的重要意义，但过量可增加皮下出血、脑出血等危险，嘱患者严格按 医嘱剂量按时服药，定期复查凝血酶原时间。
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下肢静脉血栓是术后常见并发症，主要原因是术后卧床形成，有一定几率，血栓可以发生在全身任何地方，不只会在脑部发生，药水和手术操作无关，属于所有手术术后共同并发症，若是术后长期卧床了那医师或者护士是否告知了怎样预防下肢血栓的发生尤其是年纪比较大的老年人。提出如下律师建议1.复印全部客观病历，封存全部主客观病历。2委托医疗律师审查病历，全面分析医院的过错。3、如有过错向法院提起医疗损害责任纠纷诉讼。一并申请司法鉴定。4依据鉴定结论医院的过错比例向医院索赔。医疗纠纷律师代为拟写赔偿明细，据此向医院调解索赔。评估审查病历，代理外地各种疑难医疗案件。
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及时搜集所有病历，必要时对残液及用具等医疗实物予以封存做证据保全,包括一日清单,检测化验报告,诊断证明,住院证,出院证、长期及临时医嘱等加盖医院印章,扫描给我看一下：如果医疗机构有过错，我们会尽力协助你维护你的合法权益。
建议及时复印并封存病历，固定证据，医疗损害要经过鉴定才能确定院方责任，可以来电详细咨询。
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Copyright(C) 成都六四三六五科技有限公司 版权所有 蜀ICP备号 增值电信业务经营许可证(川B2-)患者赖&&，男，69岁，主因&反复腰痛伴双下肢放射痛30余年，腰椎术后症状复发14年&于日入院。患者30余年前因运动时腰部外伤导致腰痛，同时出现双下肢放射痛（具体情况无法回忆），一直服用&镇痛药物&治疗。后症状逐渐加重，至1995年患者双下肢疼痛加重至无法行走，遂于广州市花都区某医院诊治，诊断为&腰椎间盘突出症&，并行手术治疗（手术节段不详）。术后恢复良好，短期内可以正常工作和生活，但至1995年末患者腰痛并双下肢放射痛症状复发，返回该院就诊，考虑腰椎间盘突出症复发，予以保守治疗，效果欠佳。后患者一直多处就医，长期服用&镇痛药物&。现患者双下肢疼痛、麻木明显，无法下床活动，卧床平睡亦可引发下肢疼痛，只能侧卧屈膝方可入睡，夜间常因疼痛醒来。为进一步诊治特来我院求医。
查体：腰部生理弯曲存在，腰椎活动范围：前屈70度，后伸20度，左右侧屈、左右旋转35度。腰背部正中可见长约10cm纵行切口瘢痕。腰椎棘突广泛压痛，下腰椎棘突右侧旁压痛，并向右下肢放射。双下肢大腿前外侧、小腿外侧、足背、足底、足跟感觉减退。右侧髂腰肌、股四头肌肌力5-级，右侧踝背伸肌力4+级，右侧踇背伸肌力3+级，右侧趾跖屈肌力4级，右侧小腿三头肌5&级；左侧髂腰肌、股四头肌肌力5-级，右侧踝背伸肌力5-级，右侧踇背伸肌力4+级，右侧趾跖屈肌力5-级，右侧小腿三头肌5-级。双侧直腿抬高试验阳性。左侧膝腱反射、跟腱反射减弱，双侧髌阵挛、踝阵挛（－），双侧Babinski征（－）。
腰椎X光正侧位显示各个腰椎椎体均呈唇状骨质增生，腰椎明显退行性变（见图1、2）。腰椎MRI检查提示：腰椎间盘术后复查：L4椎体后方棘突呈术后改变，局部软组织层次较模糊。腰骶椎生理曲度变直，各椎体前后缘毛糙、变尖，L2/3～L5/S1椎间隙变窄，横断面示L1/2间盘后缘轻度向后方膨出，L4/5间盘后缘局限向正中突出，并压迫硬膜囊，双侧侧隐窝轻度变窄，硬膜外脂肪消失。L2/3间盘向后方脱出，双侧侧隐窝明显变窄，神经根显示不清，同层面椎管前后径约0.6cm。（见图3、4、5）
入院后经询问病史、仔细查体并进行详细辅助检查，结合既往病史，诊断为：1、腰椎间盘突出症（腰1/2~腰4/5）；2、腰椎间盘突出症术后；3、2型糖尿病；4、高血压2级；5、轻度贫血；6、慢性肾功能不全；7、左肾结石；8、前列腺增生伴钙化；9、老年性肺气肿；10、脂肪肝；11、高酯血症。
根据患者临床表现，判定引起患者症状的腰椎主要病变节段在腰2/3，因该椎管狭窄以及神经受压非常明显，且病变节段较高，圆锥段神经缓冲余地较小，因此拟行椎管节段减压治疗，为维持稳定性，需行内固定重建腰椎。因患者临床合并症较多，予以经严格手术、麻醉耐受性评估和积极术前准备，排查各系统手术禁忌，以胰岛素调整患者血糖至理想水平。日在全麻下行经后路腰2/3椎管减压、椎间cage植骨融合、椎弓根内固定术（见图1、2），术中麻醉满意，手术顺利，术中出血约300ml，未输血，外置引流管。术后患者清醒，双下肢活动良好，安返病房。经予以预防感染、激素、脱水等常规治疗后，术前症状大部分缓解，拆线后康复出院。出院时双下肢无肿胀，下地活动无不适。
出院后患者逐渐出现双下肢肿胀，至出院20天时双下肢肿胀明显，电话复诊建议其行双下肢血管超声检查，遂至当地医院检查，结果报告&左下肢静脉血栓形成&。为进一步治疗，转入我院血管外科。查体显示左下肢轻度肿胀，软组织张力轻度增高，触诊双下肢皮温轻微增高，左侧股动脉、腘动脉、足背动脉可触及，右下肢未见明显肿胀，触诊无异常。行双下肢静脉彩超显示：右侧股静脉、股浅静脉、腘静脉、胫后静脉及双侧大隐静脉近心段管径正常，内膜光滑，管腔内透声好，探头加压后管腔消失，CDFI显示管腔内彩色血流充盈；左侧股静脉管径略增宽，管腔内透声较差，见条索状弱回声充填，探头加压后管腔变窄，但不消失，加压后管径0.60cm，管腔内彩色血流信号充盈缺损；左侧股浅静脉、腘静脉、胫后静脉管径略增宽，管腔内透声差，见不均质实性弱回声充填，探头加压后管腔不变窄，管腔内可探及少许断续细窄彩色血流束，图3、4、5、6分别为右侧股静脉，左侧股静脉、左侧股浅静脉和左侧腘静脉。行肺部血管增强扫描排除肺部血栓可能（见图7、8、9）。
明确诊断腰椎内固定术后左下肢深静脉血栓形成，深静脉管腔未完全闭塞，予以低分子肝素（速碧林0.4ml/次，1次/12h）、华法林（2.5mg/日起，根据凝血指标调整剂量）抗凝，以尿激酶溶栓治疗（30wu/次，1次/日）。抗凝溶栓共进行1周，下肢肿胀基本消退，血栓斑块稳定，避免了左下肢深静脉完全性闭塞，予以出院。院外继续着抗血栓袜、口服华法林并定期监测凝血功能。
深静脉血栓形成（DVT）是骨科大手术后一种常见并十分严重的并发症。既往对于骨科手术后深静脉血栓形成的研究热点多集中在人工关节置换术，然而，随着近年来有关脊柱手术后深静脉血栓形成并致死的报道也引起了脊柱外科领域对于脊柱术后DVT更大的重视。据文献报道胸腰椎术后深静脉血栓的平均发生率在0.9% ~14%之间，继发的致死性肺栓塞发生率达到1.7%~2.8%。从DVT发生的三要素（静脉淤滞、内膜损伤和高凝状态）来看，多数脊柱手术患者均存在上述三个高危因素。首先，脊柱手术患者卧床时间较长，下肢静脉血流缓慢，对于合并明显神经功能障碍的患者，下肢静脉失去肌肉泵作用和血管舒缩反射，导致血流更加缓慢以及外周静脉扩张；另外，脊柱后路手术常采用俯卧位，长时间俯卧于支架上，易压迫股静脉和髂静脉，而腰椎前路手术中需暴露、挤压、牵拉下腔静脉或髂总静脉，易损伤血管内膜；而且，脊柱手术往往时间较长，肌肉剥离范围较广，软组织损伤和出血均较多，刺激和激活了凝血系统。从脊柱患者的病情特点以及手术情况来看，完全符合了DVT发生所需具备的基本条件。合并神经损伤的脊柱手术患者，术后DVT的发生率较一般患者更高，而对于完全性截瘫的患者，术后DVT的发生率甚至可以达到50%。髋膝关节重建术后的DVT基本上发生于住院期间，且大部分出现于手后早期，而脊柱术后DVT发生的时间特点则稍有不同。有报道显示，近40%的DVT患者于出院后出现症状。因此，对于出院后仍需卧床的脊柱患者应更加注意DVT的发生。
**脊柱手术后是否需要常规抗凝争议较大
从本例患者的诊治过程来看，除了具备了DVT形成的基本因素，另外还合并存在肥胖、高血压、糖尿病等因素，这些因素也是引起DVT的高危因素。那么，是否能够进行预防性抗凝呢？从目前国内外的临床诊疗常规来看，脊柱术后并未常规予以抗凝。随着近年来对脊柱术后深静脉血栓形成的认识不断深入，也有学者提出考虑到VTE的高危性和高死亡率，术后可常规皮下注射低分子肝素。但是反对者提出由于脊柱手术后血栓栓塞发生率低，广泛应用低分子量肝素会扩大治疗、增加经济负担及导致抗凝并发症[7]。目前国内的主流意见是，实施预防性抗凝有增加椎管内血肿的风险，而且一旦出现，后果极其严重，而且脊柱手术后DVT的发生率并不如关节置换手术后高，因此没有必要实施预防性抗凝。从美国的应用情况来看，21%的外科医生使用术后预防性抗凝，21%的医生仅仅对VTE高危患者预防性抗凝，而58%的医生由于担心椎管内血肿从不使用预防性抗凝。美 国 胸 科 医 师 学 会（American college of chest physicians，ACCP）建议的择期脊柱手术的DVT 预防指南为：（1）除早期、持续活动外，对没有其他危险因素的患者无需常规采取血栓预防措施；（2）对于有其他危险因素的患者可采取下列任意一种预防措施：术后单用低剂量普通肝素（UHF），单用低分子量肝素，或单用物理方法如下肢充气加压装置等，对有多个危险因素的患者推荐联合使用肝素和物理方法[8]。在中国国内，未见骨科医师将预防性抗凝列入常规治疗规程的报道，因为国内尚未将脊柱手术列入需要进行预防性抗血栓形成的范畴，2009年中华医学会骨科学分会所制定《预防骨科大手术深静脉血栓形成指南》中所提出&骨科大手术&得概念也仅包含&全髋关节置换术&、&全膝关节置换术&以及&髋部周围手术&，并不包含&脊柱手术&。
**应积极预防脊柱手术后下肢深静脉血栓形成
我们认为，鉴于术后深静脉栓塞所带来的致死性肺梗塞的可能性，应当积极预防下肢DVT的发生。在国内，尚无依据可以实施预防性抗凝治疗，且实施预防性抗凝治疗存在较大的风险/收益比，因此，不建议积极进行药物性抗凝治疗，因为一旦出现严重并发症将使得医生处于非常不利的法律境地。但是，我们可以依据《预防骨科大手术深静脉血栓形成指南》从基本预防和物理预防等多个方面着手来预防深静脉血栓。首先，应当尽量减少手术时间与术中组织损伤，减少患者血管压迫时间和凝血激活物的形成。其次，可以采用下肢抗血栓袜、踝泵训练、CPM被动训练、下肢间歇加压泵等多种方式促进静脉回流。最重要的是，使患者早期下地活动，可以显著避免深静脉血栓的发生。
本病例为出院后出现下肢肿胀，至于是出院后深静脉血栓始形成还是在院期间已经形成不全栓塞，已经无法考证，唯一明确的就是脊柱内固定术后出现深静脉血栓，经及时治疗阻止了进一步栓塞，并预防了肺栓塞可能，成功实施了救治。患者具备多种高危因素，在国内现有条款下无法实施预防性抗凝，术后出现深静脉栓塞也许是一种必然。此类患者是否需要抗凝，目前尚无定论，有待于进一步探讨。
共 12 个评论
黄石市华新医院
要注意血栓。。。
上海市普陀区利群医院
谢谢分享，引以为戒
学习了，骨科手术注意早期活动及肌肉的功能锻炼，预防下肢深静脉血栓
达州市通川区康城医院
学习了很好的病历
四川大学华西医院
我想知道患者第二次手术后在床上躺了多久？现在还有医生建议患者腰椎手术后在床上躺两周，甚至更长时间！我们的腰椎病人从门诊开始就一直鼓励患者少躺多走&术后第二天患者必须佩戴腰围下床活动！
金华中心医院
感谢分享，很好的病例，之前也遇到过血栓，不过是肺栓塞然后没有救回来，很值得注意的问题。DVT的处理一定要及时，必要时血管外科会诊。
广东省清远市新北江医院
下肢静脉血栓的病人尤其要注意进行功能锻炼，避免栓塞流动至心脏，引起心脏疾病。血栓消除后要注意复查，进行随访。
荆州市第一人民医院
像骨科手术尤其是影响到下肢功能，一定要反复叮嘱要早期下床运动，避免长期卧床引起的各种并发症，定期复查凝血指标。
哇~谢谢王老师的精彩分享！
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