下腔静脉是在吸气时塌陷发力时吸气还是呼气气时塌陷

来源：蜘蛛抓取(WebSpider) 时间：2017-04-13 02:47 标签： 吸气提肛还是呼气提肛
生理学观点：下腔静脉不能准确预测液体反应性的十种情况
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生理学观点：下腔静脉不能准确预测液体反应性的十种情况
生理学观点：下腔静脉不能准确预测液体反应性的十种情况G. Via1, G. Tavazziand S. Price锈刀十一编译引言研究证实，测量下腔静脉径线和它随呼吸的变化可用于筛查严重的低血容量，预测液体反应性(FR)以及可能存在的液体负荷耐受性差。IVC 径线，塌陷率（IVCc）或扩张指数(IVCd) 作为休克患者FR的预测指标已被急诊和重症医生广泛接受。容易获得，测量的可重复性以及日益提高的超声设备的可靠性促使它的应用越来越广泛。然而，文献也出现了相互矛盾的结果。这些指标在某些特定情形外不恰当的使用，可以产生误导。在生理学原理和现有的基础上，虽然有限，但科学的证据，可以假设在某些临床情形，下腔静脉径线大小和/或呼吸变异性可能并不取决于容量状态，且不能准确预测 FR。虽然还没有专门的研究，但根据他们主要生理特点，可以对这些情形进行描述和分类，如表1。&呼吸机设置高水平PEEP和/或小潮气量 IVCd只能在低水平PEEP时用于评估机械通气患者的FR。已证实，高水平PEEP可以增加右心房压（RAP）,IVC压力和增加或导致IVC固定，同时会减少静脉回流，导致IVC 径线与FR之间关联的偏差。此外，当潮气量低于8 ml/kg时，仅引起胸腔内血容积及压力微小的变化，从理论而言引起IVC 径线的变化可能更小，因而不会受到容量状态的影响：现有证据表明此时IVCd预测FR敏感性下降，及存在整体误差。&患者吸气努力辅助通气模式/无创通气/CPAP仅在自主呼吸或完全控制通气时,吸气相关的IVC 径线变化被证实是可用的。这2种情况均存在吸气相腹腔内压力增加、胸膜腔压力降低（预期中）的同步变化。相比之下，辅助通气/无创通气存在着患者对于吸气相的各种不同的影响。由于呼吸机产生的正压与患者产生的负压存在着不可预测的相互影响，因此，IVCc与前负荷之间的相关性变得琢磨不定。尚没有研究系统地验证IVC对于CPAP患者FR的预测价值。存在自主呼吸时的不同呼吸模式 目前没有关于不同呼吸模式下的自主呼吸患者使用IVCc预测FR的数据。胸腔内压力摇摆不定而自主呼吸时潮气量的大小也难以量化。在健康志愿者的试验表明，不管容量状态，自主呼吸越深，膈肌位移和IVCc越大。这提示浅呼吸会降低IVCc预测FR的敏感性，而呼吸窘迫时的明显吸气影响，会夸大IVCc,因此也会降低它的敏感性。&肺的过度膨胀哮喘/COPD哮喘/COPD的加重与肺部的过度膨胀、内源性PEEP以及胸腔内压升高有关。在这种情况下自主呼吸的患者呼气末的IVC表现为扩张。同时，巨大的胸腔内吸气负压引起IVC周期性的塌陷。虽然没有经过广泛地观察研究，这些生理现象可以独立于心脏容积和FR之外而影响IVC大小和IVCc。呼气努力（以及与腹腔内高压有关的因素）也可以以相反的方式影响IVC大小，即呼气相IVC塌陷，而不是想象中的吸气相塌陷。&Cardiac conditions impeding venousreturn阻碍静脉回流的心源性因素慢性RV功能不全/三尖瓣返流& 慢性肺动脉高压引起RV重塑、顺应性下降，RAP升高和慢性IVC扩张及吸气相塌陷率降低。这里，IVC 径线诊断严重低血容量的阈值应同时考试FR,而目前关于IVC呼吸变化率和FR的具体数值是未知的。此外，严重三尖瓣返流患者的IVC扩张，本质上与他们的容量状态无关。心肌梗死&RV心肌梗死相关的收缩和舒张功能障碍以及RV顺应性下降，部分是由于RV扩大继发的心包腔压力增高。这导致右心充盈压不成比例的升高、全身静脉系统淤血。极端情况下，右心表现为静脉系统与左心之间被动的通道。LV表现为高动力，IVC显著扩张，而患者可能仍存在容量反应性。心包填塞 心包填塞会阻碍心脏的充盈，也必然会导致静脉系统淤血。IVC提示容量过多的超声图像：即固定、扩张的IVC并不一定等同于FR消失，也不应在明确治疗措施时排除液体复苏（如果需要的话）&腹腔内高压腹腔内高压和腹腔间隙综合征时，IVC的 径线和呼吸变异度由跨壁压所决定，并受到腹腔和胸腔之间的压力差的影响。实验证据表明不管容量状态如何，腹腔内高压造成IVC 径线的减少；实际上，它导致IVC压缩和变形，消弱了吸气对其 径线的影响。因此，腹腔内高压可能会影响IVC判断RF指标的准确性。&其他因素血管自身机械性因素：IVC缩窄/压迫/血栓/腔静脉滤器/ECMO导管各种机械性因素可能会影响IVC 径线和呼吸相关的变化，使之无法用于判断FR。使用VV-ECMO和VA-ECMO时，必然使用半硬质中心静脉导管，影响IVC的变形能力，从而限制了它的塌陷。此外，中心静脉负压也会影响IVC的 径线、呼吸变化力学、以及套管周围腔静脉的塌陷程度。肿块压迫/侵占腔静脉血管、腔静脉滤器或IVC血栓同样会影响IVC的通畅和大小。明显的IVC随呼吸平移运动& 有的患者在吸气时可能会出现明显的IVC侧向移动。这会导致超声扫查切面偏离中轴线，因而高估IVCc。如有怀疑，短轴切面扫查则可避免上述措施。&结论作为危重患者血流动力学评估的一部分，使用超声评估IVCs貌似很简单。如何正确知道临床决策的关键在于理解使用中支持证据的基础。必须在机械通气/呼吸和呼吸机设置/通气模式的病理生理背景下进行数据的解读。必须时时与系统的目标导向性超声或全面的超声心动图的其他图像一起进行综合分析。以IVC为基础的FR评估对于患者十分有用，这一结论众所周知，但它不应广泛用于ICU/急诊的患者。应在上述临床情况下进一步研究验证其准确性。
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萧 来自江苏重症医学
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