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[转]上海精神卫生中心
颜文伟教授 我的临床经验 及补充
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颜文伟教授 我的临床经验 及补充
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转载自:&上海精神卫生中心& 颜文伟教授& 是我很敬仰的一位教授，在精神药理方面有很深的造诣。现转载他的这篇文章供大家参考。
以下是我几十年治疗精神疾病的经验，提供全国同道参考：
如果是诊断明确的精神分裂症：
（1）初发病例，有希望完全治愈。不要怕胖，不要怕药贵，实际上短期应用奥氮平，是当前最有效的治疗方法，也是最价廉的方法，一般只要二三千元，就可以解决问题。有不少病例，从利培酮开始，换用喹硫平，再换阿立哌唑，又换齐拉西酮，最后换用奥氮平，才解决问题。可以这么说，如果奥氮平治疗无效，再换别的药，也没有什么用了。所以，抓紧时机，按以下方法治疗：北京回龙观医院精神科赵振海
奥氮平可以一步到位，不必逐步加量。先每晚服用10mg，共2天。看看除了嗜睡之外，有没有其他特殊反应。如果没有，就可以从第3天起，每晚20mg、一次服用。这样，晚上睡得好，白天不瞌睡。继续治疗2周。如果见效，幻觉、妄想减轻或消失，便继续巩固2-3周。如未见效，增加剂量到每晚30mg，继续2周。如果见效，幻觉、妄想减轻或消失，便继续巩固2-3周。此后，可以每2周试减5mg；摸着石头过河。如果症状复现，可再返回原剂量。就如此......直至减到每晚5mg时，可以选择两种维持方法：一是，长期服用奥氮平5mg（或2.5mg）维持。另一方法是，在此时加用五氟利多，二者重叠2周，作为‘交接班’，2周以后就停用奥氮平，而五氟利多就一直用下去。
短期应用奥氮平，可能出现的副反应有：1）嗜睡：一开始嗜睡可能较重，不必理会，只要起床较慢，以防直立性低血压；几天后，会逐步适应。2）个别患者可能有‘静坐不能’（注），此时可以服用苯海索（安坦），每日2次，每次1片；也可以临时服用心得安10mg或20mg。一般很容易解决。3）食欲增加：应该尽量控制饮食，就可以预防体重增加。奥氮平与氯氮平相似，一般不会产生明显的类帕金森症副反应。（注：静坐不能是抗精神病药常见的副反应，并不是‘没有目的地走来走去’。患者自己对于静坐不能，有充分的自知，他会主诉自己感到坐立不安，觉得‘站也不对、坐也不好’，‘横也不好、竖也不对’，心里似乎有‘十八个吊桶、七上八下’。有时，站在那里，像‘踏步踏’那样，左脚、右脚，轮流地换个不停。有时，会诉说‘心里痒’、‘骨头痒’，被医生误认为躯体幻觉。）
五氟利多的服用方法有三，以第3种服法最好，一点副反应都没有；但是千万不要‘每周顿服1片（20mg）’：
1）每周2次，每次半片（即10mg）；
2）隔天1次，每次四分之一片（即5mg）；
3）把20mg一片五氟利多磨成粉，分成7或8份，用纸分包，每天口服1包。
我为什么选用五氟利多作为长期维持用药呢？因为它没有嗜睡作用、不会增加体重、不会增高血糖、不会增高血脂、特别是不会诱发强迫，而且价廉，每月药费仅需5元。有的医生说，五氟利多是淘汰了的老药，副反应严重，不敢应用。其实，这是服用方法的问题。如果不是每周顿服1片（20mg），而按照上述方法分次服用，就不会出现‘静坐不能’。很多病例就靠这么一点点药、维持正常生活和工作十几年，什么副反应都没有。应该说，只要老老实实地用五氟利多作为维持的，全都不会复发。在我的上千病例中，也有少数几例复发了的；但并不是药效问题，而是药片实际上被病人含在嘴里、伺机吐掉了。所以，我一般都建议病家把药片磨碎，让病人一下子吞服，不准他把药含在嘴里。
当然，五氟利多与其他抗精神病药一样，也有极少数患者（在上千例里，我遇到过三、四例）服用后会出现抑郁，那就应该加用氟西汀等抗抑郁药。
（2）如果是病程多年、屡治未愈的病例，也可以试一试以上治疗方法，但是希望不太大。如果没有做过电疗，可以试一试MECT。应该说，MECT没有什么不良反应，仅在治疗后2-3月内、记忆较差，但在3个月内肯定可以完全恢复正常。建议患者在治疗前，把存折等密码、预先写下，以免麻烦。
（3）如果应用奥氮平治疗，剂量加到每晚20或30mg，仍未见效，而又不愿意做MECT，可以尝试合并用药。我认为，应用奥氮平时，不宜并用那些与它药理作用相似的氯氮平、利培酮、喹硫平、或齐拉西酮等；因为它们是同类，不可能起到互补作用。看来，奥氮平可以与不同类的抗精神病药合并应用，例如氟哌啶醇、舒必利、五氟利多；它们有互补的可能。我有一些病例，在并用五氟利多后，症状明显好转。
（4）如果并用了MECT，症状仍然没有完全消失，还没有完全解决问题的话，只能实事求是，面对现实，采用药物维持的方法。药物种类因人而异，可以用少量奥氮平、或氯氮平、或其他第2代抗精神病药，再加五氟利多维持。对于他们，因为自知力恢复得不够充分，家属必须督促他们服药。除了五氟利多外，阿立哌唑、或舒必利，都可用以维持。但是女病人不宜采用舒必利、或氨磺必利，因为它们有影响月经和生育的可能。有的病人已经应用小剂量氯氮平维持，情况良好，看来也不必更换。
（5）有的患者经过治疗后，自知力虽然已经恢复，而幻听、妄想却仍然没有完全消失；此时，可以采取‘和平共处’的态度。我有一些病例，就是这样，带着一点点幻听，正常地工作和生活。有一患者，经过治疗，认为被父亲陷害的妄想虽然没有完全消失，但已能自愿服药，正常地生活和工作；在谈到该妄想时，表示“可以与父亲和平共处，以前的事情不再追究”。
如果是抑郁症：
及早应用抗抑郁药。哪一种药都可以，关键是：1）剂量到位，1片不够的话，就用2片；就像吃饭，1碗吃不饱，不要犹豫，就吃2碗。2）挑选副反应最少的药物。3）至少服用6月以上，一年更好，可以预防复发。
我的习惯是应用氟西汀，并非它是最好的、唯一的；只因为它是最‘老牌’的；全世界已有七千万人吃过，事实证明它比较安全、副反应极少、有实效、又价廉。我不相信，某某药起效快，某某药起效慢。实际上，抗抑郁药的药理作用很快就发生了，那么，为什么要延迟一段时间之后，病情才会好转呢？那决定于机体的恢复过程；恢复过程有快有慢，因人而异。由此看来，起效快慢，并不在于药，而在于人。我发现：有的病例用这一种药，需要3周见效；第2次复发，换用所谓起效快的另一种药，也是3周见效。
我认为，千万不要把利培酮、奥氮平、喹硫平等药当作‘增效剂’来治疗抑郁症。其实，适得其反，它们都会引发‘药源性抑郁’！
如果用氟西汀，每天40mg，仍未见效，可以加用米氮平，先试每晚半片，如果没有什么不良反应，可以加到每晚1片。如果再不见效，可以换用SNRI类，或在氟西汀基础上、加用马普替林或瑞波西汀。实在难治的抑郁症，可以并用MECT治疗。
如果是躁狂抑郁症（双相）：
如今，有些医生往往一听到‘冲动’、‘发脾气’，就认为是‘兴奋’，就诊断‘双相’；其实并非如此。如果是双相，应该是周期性的表现：情绪抑郁一、二周，恢复正常，后来出现情绪高涨一、二周，....；当然，周期可能有长有短，程度可能有轻有重，但是‘周期性’是必须的特征。更为重要的是，在两次发作之间，应该没有任何症状残留，而且具有充分自知。如果的确是真正的‘双相’，那就应该用碳酸锂、丙戊酸钠、或卡马西平治疗。丙戊酸钠，一般每日2次，每次0.4克（即2片）；维持量每日至少3片。碳酸锂的服药片数与丙戊酸钠相似，更可按照血锂浓度、来决定用药剂量。对于躁狂抑郁症，可能要终身服药，以防复发。
如果情绪过于兴奋、实在无法控制时（因为碳酸锂或丙戊酸钠等药‘远水解不得近渴’，必需2周以上才会见效），可以先用氯氮平、奥氮平、利培酮、喹硫平等药，把兴奋情绪压制下去。但是，我认为，它们不可能代替碳酸锂等心境稳定剂，在兴奋得到控制之后，应该及早减量、直至停用。一是尽量避免不必要的副反应（特别是TD），二是可以考验一下‘双相’诊断是否可靠。如果此时单用心境稳定剂而病情不见恶化，可以认定‘双相’的诊断；否则，‘双相’这个诊断就靠不住，很可能还是精神分裂症。顺便提一句，这些所谓‘心境稳定剂’，只适用于躁狂抑郁症（双相）的治疗和复发的预防，并不是对什么情绪都能起到稳定作用，医生和病家都不要误解和乱用。
MECT能够加速控制兴奋，但仍需心境稳定剂维持治疗。
如果是强迫症：
强迫症是很顽固、很难治的疾病，要有耐心。氯米帕明，至少6片以上才有效；它的副反应比较大，往往耐受不了。我认为，还是用氟西汀比较好，没有什么副反应。关键是：1）需要的剂量比较大，至少每天40mg（即2粒），有的需要加到3或4粒，才能见效。有的医生用舍曲林，那就至少要4粒（200mg），甚至更多。2）需要时间较长，往往3-4周才开始见效。见效后，继续治疗下去。至少持续用药一二年，看情况再说；有可能需要终生服药、以防复发。千万不要把利培酮、奥氮平、喹硫平等药当作‘增效剂’来治疗强迫症。其实，适得其反，它们都会引发‘药源性强迫’！ 如果已经用过利培酮、奥氮平、喹硫平等药，应该立即停用；否则强迫症不可能好转。就像在服用着氯氮平的时候，就不可能治好强迫症，必须先停用氯氮平一样。
如果是难治性病例，可以考虑并用MECT。至
于精神外科手术治疗，我是国内尝试用立体定向手术治疗强迫症的第一人，我与某医院神经外科合作，早在1980年代治疗了23例，有18例见效，但是都在3个月之内复发，最后还是服药治疗。为此，我曾与国外专家交流，他们的体会也是如此。所以，我认为目前这种治疗方法还不够成熟。
如果是精神分裂症，出现了强迫症状：
我认为精神分裂症本身并不含有强迫症状的成分。精神分裂症病人出现强迫，必然都是抗精神病药造成的（注）。氯氮平、利培酮、奥氮平、喹硫平、齐拉西酮，都会程度不同地诱发强迫症状。出现了强迫症状，必须先停用这些药物，换用不会引发强迫的抗精神病药，如：氟哌啶醇、舒必利、或五氟利多。与此同时，按照强迫症的治疗方法，给予氟西汀，每天40mg，或更多。看来，也得长期服用，几年或更久。
（注：精神分裂症与强迫症究竟怎样区分？我认为最重要的是要搞清楚：先有强迫症状呢，还是先有幻觉、妄想等精神病性症状？通过这些年、这么多临床病例的观察，我可以肯定地说：精神分裂症本身并不包括强迫症状。我看过很多国外的精神病学原著。在氯丙嗪上市（1952年）之前，随便哪一本书、哪一篇文章，都从来没有提到过精神分裂症病人有强迫症状表现；不信的话，可以查阅Krapelin、Blueler、或Schneider等人的著作。仅在开始应用氯丙嗪的1950年代之后，人们才发现精神分裂症病人有强迫症状的表现。西安的于清汉老教授，在生前曾为这个问题感到迷惑，写了几篇文章交给我，认为‘精神分裂症竟然会变成强迫症，令人不可思议’。实际上，这些病例都是氯丙嗪之类药物所引起的强迫症。它们的这种作用不太强列，所以例数不多。如今，氯氮平、利培酮等第二代抗精神病药这种诱发强迫症的作用比较强，引发的强迫症病例比比皆是、为人所共知。因此，应该可以作出这么一个结论：精神分裂症本身并不包括强迫症状；如果在病程中出现强迫症状，都是抗精神病药物所诱发。当然也有相反的可能：如果先有强迫症症状多年，后来出现了精神病性症状，如幻觉、妄想，而且够得上诊断标准的话，当然可以作出这么一个诊断：“强迫症患者，罹患了精神分裂症”。因为强迫症患者毕竟也有1%的可能罹患精神分裂症。
1、在‘我的临床经验’里所写的服用奥氮平的巩固期（2-3周）是最短的。巩固期是躯体维修恢复的时期，有长有短，因人而异。经济有条件的话，服药副反应不大的话，当然是巩固期长一些更好，能巩固1-2月、再减药，更为保险。
2、我曾说明，并非五氟利多是唯一的维持用药。如果原先用氯氮平、氯丙嗪、奋乃静、或舒必利，能够维持，不再复发，也没有多少副反应，那就不必更换。 北京回龙观医院精神科赵振海
3、服用奥氮平时，虽说副反应比其他药少些，毕竟还会有些不舒服。不论哪种抗精神病药都会抑制正常的脑功能，以致头昏、乏力、没有动力、‘脑子开不动’；这些都是正常的，并不是药物所致的‘抑郁’，家长不必过分紧张。如果是抑郁，患者自己会诉说情绪低落。这些不舒服，以后会逐步减轻。
4、有些患者很敏感，一旦奥氮平合并五氟利多，静坐不能副反应就显出来了。那么，就晚些并用；也就是说，等奥氮平能够减少到每晚5mg时，再合用2周，作为交接班。如果患者不太敏感，特别是奥氮平的药量已经不小，每晚已达30mg，效果还不够理想，那就可以早些并用五氟利多；二者有可能起互补作用。这样，在逐步减少奥氮平剂量时，就更有保证。
5、一般说，每晚一次服用奥氮平，晚上睡得好，白天不嗜睡。但是，也不一定人人如此，可以自行调整。有的患者一次用药，会出现静坐不能，分成2次服用，可能较轻。因人而异，可以自行选用。
6、所有抗精神病药都有增加催乳素的可能，因此，所有说明书上都写明，药物都有影响月经的可能。目前看来，影响最大的是利培酮、舒必利、和氨磺必利。其余的都比较小。这种作用与剂量大小有关。所以，在应用较大剂量奥氮平时，也会导致月经紊乱，但一旦减量，便会好转。至于五氟利多，在作为维持用药单独应用时，极少出现月经紊乱。
7、所有抗精神病药都有诱发迟发性运动障碍（TD）的可能。从历史看来，以氟哌啶醇最多，其次是利培酮。或许这与药物本身有关，也有可能是因为它们应用得比较广泛，应用的病人数较多。但是，在我国，应用氯氮平的病例是最多的，几乎没有见到过TD；应用奥氮平的也极少出现TD，至今全世界只有3-4例。应用齐拉西酮或喹硫平的，已有TD报道。应用阿立哌唑的病例是否会出现TD，尚未澄清。五氟利多，只有我国在应用，20多年来，未见因之出现TD的报道。
8、所有抗精神病药都有诱发抑郁的可能。有的多些，有的少。患者对抑郁心情都有自知，会自行诉述。家长应该观察注意，但也不必过分紧张。
9、不少抗精神病药有诱发强迫的可能，以第2代抗精神病药较多。从目前应用的品种看来，最多的是氯氮平，其次是利培酮。应用氟哌啶醇、舒必利、和五氟利多的病例，未见这种情形。强迫的特点是：明知不必这么做、或这么想，却控制不住地去做、或去想。一般说，患者对于强迫有自知，会诉述。家长不必过分紧张。
10、有不少家长询问，春天要不要加药？一般人都说，春天容易发病，这是指没有服用抗精神病药的病人。如果已经服用抗精神病药，就不会有这种迹象；只要老老实实吃药，什么季节都不会发病。如果减得太少、或甚至停药，什么季节都会复发。我的那些服用五氟利多的病例，不管什么季节，每周剂量在15到20mg，没有哪一个复发的。如果有复发，都是患者偷偷地把药吐掉了的原因。所以，我再三强调，把药片磨成粉，以免被患者吐掉。
11、苯海索（安坦）对于锥外副反应、有对症治疗的作用。不论对帕金森症也好、对静坐不能也好，都有效果。一般说，每天2到3次，每次1片。有的人强调了它本身的副反应，那是指几年长期服用，有可能（只是可能而已！）影响认知功能；我认为不必杞人忧天，短期应用，什么问题都没有，只是有点口干而已，完全可以放心。苯海索对于TD的影响，早已澄清。它有可能使TD显示出来，但不会诱发TD，请大家放心。说明书上所说的，早已过时了。因为对于锥外副反应说来，苯海索只是对症治疗，所以，可以试停。如果停了苯海索，没有问题，那就可以停用了。至于心得安，为什么可以治疗静坐不能，原理尚未阐明。可以在静坐不能发生时，临时给患者口服心得安1到2片，往往立即见效。
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擅长：焦虑症、精神科疑难杂症的诊断与治疗。
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