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1.第一部分：冠状动脉CT图像的解读

64排CT应用5年后，国际心血管CT协会（SCCT）于2009年发布了冠状动脉CT造影（CCTA）解读和报告指南。那以后，CT扫描仪不断更新，CCTA也有了更为广泛的临床应用，新技术的发展也使生理学评估成为可能。因此，有必要及时更新指南以顺应CCTA的发展及临床应用。本次指南基于大量的研究结果和数据，致力于提高CCTA的实践标准，是提高诊断水平的工具文件。

2.1 CCTA和有创冠状动脉造影（ICA）对比

CCTA和ICA有重要的相似也有不同。CCTA沿用ICA一直应用的冠状动脉分段及狭窄程度分类标准。但CCTA可提供ICA无法观察的斑块及斑块成分的信息，还可显示除冠状动脉外的心血管和心外结构，包括心肌、心包、瓣膜形态和功能、主动脉和肺动脉等。全面解读CCTA报告，需观察所有解剖结构。

心血管CT不仅用于冠状动脉的评价，还广泛应用于先心病、心肌病、心包和瓣膜性心脏病，胸部疾病及外周动静脉疾病，但一个指南很难涉及这么大范围。因此，本指南主要阐述CCTA，也包括扫描范围内的心脏及心外结构，以便全面系统地解读CCTA。

可靠解读CCTA报告需具备以下知识：（1）正常冠状动脉及心脏解剖；（2）冠状动脉粥样硬化和其它异常的病理生理；（3）冠状动脉平扫、CCTA和心脏的特征性表现；（4）CT技术及其局限性；（5）心脏三维软件的应用；（6）识别和克服图像伪影的能力。具备上述技能需要临床经验和相应的培训指导。在美国，获得CCTA报告医师上岗资质必须通过SCCT组织的考试。

3.解读CCTA的根本原则

3.1三维数据和工作站

CCTA图像采集应是各向同性的亚毫秒三维门控数据，利于不同形式的三维重建。由于冠状动脉结构复杂，运动和钙化易形成伪影，病变形态微小，解读CCTA图像必须采用心脏特异性软件，经二维和三维重建图像全面观察，包括横轴位，多平面重组（MPR），最大密度投影(MIP)，曲面重建（_CMPR）和容积再现技术（VRT）。CCTA采集模式有回顾性心电门控螺旋扫描或前瞻性心电门控序列扫描（步进模式）。通过重建更合适期相可减少心率相关伪影。因此，正确解读CCTA须熟悉采集和重建过程，消除可校正的伪影。

轴位图像是扫描和重建的基本图像，包含一系列沿血管长轴的二维图像集。主要优势是图像不变形，分辨率最大，灰阶显象，不涉及重建；缺点是只能逐层单点观察，而血管点是跳跃的，解读者需非常了解冠脉走形。合适的窗宽窗位有助于识别强化的管腔和高密度钙化斑，鉴别非钙化性斑块和间质也需仔细调节灰阶图像。通常设置窗宽800，窗位300观察冠状动脉，但也可适时调节。

MPR是高分辨率重建模式，是轴位、冠状位、矢状位或任意角度的平面图像。观察时应沿血管长轴旋转360度，或逐点追踪轴位图像，这有助于识别斑块的形态及其对管腔和管壁的影响。单层MPR图像质量最佳，但当信噪比较大时，可适当增加层厚。

MIP由多个平面图像组成，层厚较MPR更厚，是整个血管的容积数据融合（通常5mm的厚度适于显示整支冠脉）。MIP图像噪声低，可显示更长的血管段，但因不显示低CT值数据而不够准确，不能单独用于狭窄程度和斑块性质的评价。

cMPR是沿血管中心线形成的弯曲的MPR图像，可在一幅图像内显示迂曲血管的完整走形，及任意点的垂直切面观，是一个高度后处理的成像模式，也易产生假病变。cMPR应与其他重建模式相补充，不能单独用于解读。

VRT是容积三维数据重建，可呈现伪彩的立体图像，因调节窗宽、窗位和计算参数可随意改变血管的直径，减少血管结构，一般不用于狭窄评价，多用于显示血管的空间关系，评价胸部心血管解剖和先心病，或用于示教和给患者解释。表1和表2是解读CCTA根本原则汇总。

表1冠状动脉CT图像解读根本原则

表2推荐图像后处理模式

4.冠状动脉平扫解读：钙化计分

CCTA成像前通常应先行冠状动脉平扫计算钙化计分，但无症状人群可无需经此风险评估。平扫采用前置心电门控，辐射剂量约0.5-1.5mSv。像素CT值超过130Hu被定义为钙化。冠状动脉钙化计分是所有冠状动脉上钙化斑的计分总和。钙化计分较少直接用于病变评价，应熟知钙化计分在同年龄和性别组的发生概率，并结合临床来解读。同时，主动脉壁、主动脉瓣、二尖瓣的钙化应被半定量（轻、中、重度）提及，因为这些指标可能具有独立的预测和诊断价值。表3为冠状动脉平扫必须和可选择的解读点。

表3冠状动脉钙化计分平扫必须和可选择报告的内容

5.冠状动脉CT造影解读

运动、钙化、金属、噪声、对比剂显影不足等均可引起CCTA图像伪影，可降低了图像质量并高/低估管腔的狭窄程度。因此解读CCTA图像前必须全面了解各种伪影。

由呼吸和身体运动、重建期相中心率不一致等原因造成的“阶梯伪影”最近被更名为“错层伪影”，表现为长轴位上血管的突然断开，可形似狭窄。冠、矢状位图像更利于观察“错层伪影”。呼吸或身体运动引起的错层伪影同时累及胸壁及冠状动脉，不能通过图像重组进行校正；心脏搏动引起的运动伪影表现为血管模糊，可通过其它期相重组校正。

金属等高密度物质产生的伪影包括：硬线束伪影，晕状伪影和线状伪影。黑色的硬线束伪影类似钙化斑周围的非钙化性斑块；晕状伪影通常会使钙化斑或支架所在的管腔比实际更窄。

5.1.3信噪比降低和对比剂密度不足

肥胖、不合适的扫描参数或过低管电压可使图像信噪比降低，从而降低图像质量。对比剂密度不足则因不合适的图像采集时间或造影剂注射速率较低引起。

解读原则包括：（1）在多平面和轴位图像观察每一冠状动脉节段；（2）熟识各种图像伪影；（3）评价病变形态和性质；（4）沿血管的长轴和横轴面评价狭窄程度。冠、矢状位有助于识别图像伪影。有经验者通常先观察轴位图像，因为轴位图像是最原始和未经重建的，因而是最准确的。

标准的冠状动脉分段有助于准确描述病变。美国心脏协会（AHA）1975年提出的分段标准沿用至今（表5）。该分段标准经细微校正后也被应用于CCTA。CCTA冠状动脉轴位观分段标准见图1。

图1SCCT冠状动脉分段标准示意图。虚线代表右冠状动脉、前降支、回旋支和左主干末端之间的分段界限。PLB：后侧枝；PLV：左室后支。每一节段的缩写和描述见附录1——同2009年SCCT指南。

表5 CASS冠状动脉分段标准

附录1 SCCT冠状动脉分段标准

5.4冠状动脉解剖和病理分析

首先应观察冠状动脉主干及次级分支，其次观察各支动脉的开口、走形及与周围重要结构（心腔、主动脉、肺动脉和室间隔）的关系。

管腔的观察应包括直径及壁的平滑度；应注意腔内密度的变化，并与邻近组织比较；应结合斑块及其部位评估致心肌缺血的风险；应测量斑块处的直径评价狭窄程度。斑块的正性重构，斑块的成分（钙化、非钙化斑和部分非钙化斑）等特征也应写在报告中。“非钙化斑”的描述较“软斑块”或“富脂斑块”更为准确。当图像质量够好时，建议描述溃疡、夹层等斑块的形态特征。如有冠脉动脉瘤，应建议进一步检查其它血管病变。

5.5狭窄程度的定性评价

CCTA报告的目的是为临床医师提供尽可能准确的诊断信息。临床医师和CT报告医师均应了解CCTA的优势和限度，及其与ICA及心肌灌注检查的区别。报告应包含诊断医师对病变潜在的病理生理学专业意见。报告还应专门陈述无法评价的动脉或节段以及为什么。推荐对狭窄的定性描述及其意义如下：

0—正常：无斑块和无管腔狭窄

1—轻微：斑块对管腔造成轻微影响

2—轻度：斑块致管腔轻度狭窄

3—中度：斑块致管腔中度狭窄并可能引起血流动力学意义

4—重度：斑块引起血流受阻

5.6狭窄程度的定量评价

CCTA可经直径和面积法定量评价狭窄程度，但与ICA相比其可重复性和准确性并不高，无法广泛应用。研究表明，CCTA的直径狭窄程度评价与ICA和血管内超声的结果有很好的相关性，但存在一定的标准误差，因此建议在较宽的范围内描述狭窄程度。CCTA定量狭窄分类与ICA的狭窄分类一致，并使一些有不确定意义的术语（如“中度”）更加清晰。例：“左前降支近段有一非钙化性斑块，致管腔中度狭窄约50-69%”。直径法狭窄程度分级标准如下。

0—正常：无斑块和无管腔狭窄

1—轻微：有斑块，狭窄<25%

因为造影剂注射方式（经静脉注射VS直接注入动脉内）和成像时间（造影剂注射后20-30 s）远不同于ICA，冠状动脉急/慢性完全闭塞在CCTA可表现为闭塞段无对比强化，但以远血管显影，即使ICA显示无侧枝血管。闭塞段内的钙化程度可为PCI手术提供有用的信息，提高手术成功率。

5.8旁路移植物和支架

大量研究表明，CCTA评价冠状动脉旁路移植物是高度准确的。除了移植血管内狭窄的位置和程度，桥血管的走形和两端吻合口也应描述。

大多数情况下，CCTA评价支架内开通是可行的，但评价支架内再狭窄则高度依赖于支架的尺寸和材质。支架远端血管显影并不代表支架开通，支架腔内密度减低才是评价再狭窄最有用的信息。此外，CT对生物可吸收支架和射线可穿透支架的评价值得期待。

6冠状动脉外的心血管发现

扫描范围内，冠状动脉以外的心血管结构包括心包、心腔、房间隔、室间隔、房室瓣、心室-动脉瓣、肺动脉、肺静脉、胸主动脉及分支和中心静脉。CCTA左心显影时可评价左心房和左心室的心肌肥厚、心腔扩张、心肌变薄、心肌内不强化区、肿瘤和先天畸形等；改变造影剂注射方式使右心同时显影时，也应描述上述改变。应认识到，目前CCTA无法显示真正的舒张末期，而在舒张中期和收缩末期测量的心腔大小和壁厚是不准确的。多期相重建可对左心室功能和瓣膜病变（形态、狭窄及反流）做出评价，瓣膜的形态学评价包括钙化、增厚或其它结构异常。

常规CCTA应评价心肌强化。在CCTA动脉期，心肌内的低密度区代表因心肌梗塞或重度阻塞性冠心病引起的心肌灌注减少，但也可能是“硬线束伪影”。大量的研究已证实静息态CT心肌灌注评价心肌梗塞是可行的。陈旧性心梗一般表现为室壁变薄、密度减低、左室重构和/或钙化、附壁血栓。正确评价左室心肌应注意以下几个重要方面：

1.以短轴位为基础，在各心脏重建位（短轴位，四腔心位，两腔心位）上观察心肌。

2.平均5-8mm厚度的MRP图像可提高心肌内低密度区的检出。MIP图像观察心肌时可出现灌注缺损的假象，不建议使用。

3.推荐使用窄的窗宽、窗位（窗宽200，窗位100）提高心肌灌注缺损的检出。

4.左室下侧壁和心尖部易出现“硬线束伪影”。

5.多期相（如有）动态观察可以鉴别心肌灌注缺损和伪影，真正的心肌灌注缺损多个期相均存在，而伪影会有变化。

6.回顾性心电门控采集数据可多期相重建，除冠状动脉解剖，应同时评价心肌强化和心功能。动态观察有助于检出相同位置的灌注缺损，并与“硬线束伪影”相鉴别。需注意：冠状动脉正常或已行血运重建术者，心肌内的局限性低密度区不太可能是真的心肌灌注缺损。

钙化积分平扫和CCTA图像均可显示胸部心血管外结构和上腹部结构，包括纵隔、肺门、气道、肺实质、胸膜、胸壁、食道、胃、肝、脾和结肠。观察上述解剖结构的重要性基于以下两点：（1）识别原发及继发的相关病变；（2）识别非心血管疾病的诊断征象。扫描范围内所有结构如有异常，均应被提及，并给与额外的图像重建及诊断意见。

8第二部分：冠状动脉CT报告

本章节旨在提出规范书写冠状动脉CT报告的关键点，使之成为参考标准。

CCTA检查的最终目的是给出一份书面报告，即通过CT征象做出相应的诊断。

强烈推荐CCTA报告应有固定的格式，以确保报告质量。格式化的报告应有一个标准的模板、列出所有重要的评价点、采用标准化的描述术语，这样既不至于遗漏病变，也使报告更易理解。此外，报告和原始数据应存储于电子医疗系统内，便于回顾性分析。

报告内容包括检查步骤、患者信息、扫描参数（图像采集信息）、图像质量、CT征象和诊断，必要时做出临床推荐。

报告的内容包括：（1）评价冠状动脉的粥样硬化病变和其他异常；（2）评价大血管，心腔、心肌、瓣膜或心包等心血管结构；（3）评价心功能，包括射血分数和心腔容积；（4）评价稳定性心绞痛或急性胸痛的低-中风险患者；（5）对与负荷实验的不一致结果做出解释。

《中华放射学杂志》于2014年刊出了“心脏冠状动脉多排CT临床应用专家共识”。以下对其中有关诊断报告书写规范加以解读。

10.3.1、报告书写内容：CCTA诊断报告应该按以下顺序描述：

（1）冠状动脉有无先天性解剖变异，如开口起源异常、走行异常和终止异常等；

（2）冠状动脉供血类型：包括右优势型、左优势型和均衡型；

（3）冠状动脉有无异常扩张或冠状动脉瘤；

（4）各支冠状动脉钙化积分，以及患者的总体钙化积分；

（5）按15节段描述≥2 mm血管节段有无斑块及其大体组织构成（非钙化斑块、钙化斑块、混合斑块以非钙化斑块为主，或混合斑块以钙化斑块为主）；同时描述该病变的分布，即局限性（＜1 cm范围）、节段性（1～3 cm）或弥漫性（＞3 cm）；

（6）描述病变导致的管腔狭窄程度，建议按照以下程度分5级，即无狭窄或管腔不规则（指0～25％管腔狭窄）、轻度狭窄（指＜50％狭窄）、中度狭窄（指50～70％狭窄）、重度狭窄（指≥70％狭窄）和闭塞（指100％狭窄）；注明不能评价冠状动脉节段的原因（如钙化或各种伪影等）；

（7）描述各房室腔大小（主要是左心室）、心肌密度等；

（8）心脏内病变的描述：包括心肌、二尖瓣、主动脉瓣、三尖瓣、心房耳等；少数成人先心病，如房间隔缺损、部分性肺静脉畸形引流等也可能被偶然发现。瓣膜置换术后，如二尖瓣和主动脉瓣，特别是金属瓣膜伪影较多，不是CT评估的最佳适应证；

（9）心脏外病变的描述：包括扫描范围内的主动脉、肺动脉，以及心包、肺、纵隔、肝脏等；因为有些病变难以确定，或描述太繁琐而耗时过多，建议报告只将阳性发现加以简单描述，结论中建议进一步检查、随访等；

（10）结论或印象：包括主要诊断（建议按照每支冠状动脉血管描述斑块的分布和大致性质、按照上述狭窄率范围作出初步诊断，建议加上“CT所见提示”几个字，如病变非常明确，可以写“提示冠心病几支病变”的结论）和限度（如各种伪影和钙化等影响诊断）等，以及心脏外的意外发现（建议进一步检查、会诊和随访等）。10.3.2、报告需要回答的临床问题：一份优秀的诊断报告，一定设法回答临床需要明确的诊断问题，如“该患者是否有病？”，如有病，“病变的分布和程度如何？”，“诊断的限度或者把握度如何？”；根据病变程度和特点，间接提示“下一步的检查或者诊断措施是什么？”，如果根据病变的特征结合临床情况，更进一步思考“治疗策略和预后怎么样？”。目前CCTA的优势是观察冠状动脉血管狭窄的同时，能够评价斑块的分布和病理学特征。在不久的将来，CCTA还能够同时评估心肌灌注和血流储备分数（FFR）等功能学指标，从而判断该病变是否需要介入治疗或者搭桥手术。10.3.3、报告提示的信息需具备参考价值：具体来讲，对于门诊患者首次进行CCTA检查，需要明确冠状动脉有无斑块及其狭窄；如果狭窄估测≥50％，即可初步诊断冠心病，如果狭窄程度在50-70％之间，则可以根据临床情况，选择保守治疗，或者同位素心肌灌注检查；如果狭窄≥70％，在报告中则建议行进一步检查，包括冠状动脉造影。　　　对于重要部位的病变，如左主干、前降支和回旋支开口部、右冠状动脉开口部等主干血管开口和分叉病变要重点描述；对于重度狭窄病变、长段病变、不稳定病变（较大体积的非钙化斑块、阳性重构、小钙化结节）要重点描述并提示在诊断报告的结论中。　　　在描述可能需要进一步造影检查，甚至有PCI适应证的患者时，需要仔细描述病变累及范围、局部血管直径、钙化程度、分叉病变、闭塞病变（范围、CT值和闭塞长度、远端显影情况）等，这样会让PCI医生有详细的资料参考。　　　对于有冠状动脉旁路移植（CABG）适应证的患者，除了描述冠状动脉病变外，还应该描述内乳动脉（IMA）解剖和升主动脉管壁钙化和管壁增厚情况等。　　　对于已知冠心病临床干预后，或者前后两次CCTA检查后，要求详细对照病变的变化进展情况，以利于修改或调整下一步治疗方案。　　　CCTA报告中，无论何时都要求同时观察心肌病变（包括心肌缺血和心肌梗死）、瓣膜病变、主动脉病变、肺血管病变，以及心腔内异常改变，如房、室间隔、肺静脉、左房血栓、占位病变等，有异常者，一定需要详细描述。总之，一份合格的CCTA诊断报告，应该体现出该项检查的“必要性”、“可重复性”和“准确性”，为临床提供丰富和充足的诊断信息，乃至为临床治疗方案的确定、干预和治疗疗效的评估提供依据。

患者的一般资料及病史有助于解读CT发现与临床的相关性。一般资料包括年龄、性别、体重指数、检查日期和申请检查医生。病史包括相关的心脏病病史、症状、冠心病高危因素、用药、前期检查及结果和造影剂过敏史等。表4是CCTA报告的完整内容。

表4心脏CT报告的完整内容

AHA：美国心脏协会，BMI：体重指数；CABG：冠状动脉旁路移植术；CASS：冠状动脉外科研究；ECG：心电图；LV：左心室；SCCT：心血管CT协会

10.5扫描及重建参数

报告中应记录图像采集和图像重建参数。图像采集参数包括：扫描类型、设备、扫描参数、造影剂或其用药的型号、用量和流率，辐射剂量的测量、扫描中患者的心率和过敏反应等。扫描类型包括钙化积分平扫，冠状动脉增强扫描。设备指扫描仪的类型（64层，128层，256层，320层或者双源CT）。扫描参数指采集模式和心电门控触发模式，如回顾性心电门控螺旋采集模式、前瞻性心电门控步进采集模式或前瞻性大螺距螺旋采集模式。Bolus tracking或Test bolus两种造影剂触发扫描模式可任选。此外，应记录管电压，管电流，低剂量扫描方法和DLP，以及扫描中心率和心率变化。注射造影剂和口服贝他乐克的任何不良反应和后续治疗均应详细记录。

上述相应信息详见表4。

报告中应描述图像质量和伪影，推荐使用极好、好、一般、差等描述用语。应提示腔内对比剂浓度或强化不足。应定量测量兴趣区内的噪声或信噪比，并使用轻、中、重术语。报告应描述各种冠状动脉伪影，包括沿血管长轴位的错层或模糊伪影、硬线束伪影、金属伪影、钙化相关的容积效应等，也应提及无法评价节段或血管。

扫描所见和结果应以标准的格式书写，包含冠状动脉所见、其它心血管所见和心外所见三个部分。钙化计分平扫所见和功能信息也应提及（如果有）。

其它心血管所见应包含：（1）大血管：主动脉（升主动脉和胸主动脉的直径）、下腔静脉、肺动脉和静脉；（2）心腔：大小和容积，形态学（室壁瘤、憩室）和占位；（3）心肌：肥大、变薄或扩张和梗塞；（4）瓣膜：增厚、钙化和占位；（5）心包—增厚、积液和钙化。

功能成像数据如射血分数、心腔的大小和容积及其它有价值的异常也应在报告中提及。心肌重量的计算不是必须的。

冠状动脉所见：以术语描述冠状动脉左、右优势型及先天变异（左主干缺如和心肌桥），描述冠状动脉的起源、走形、管腔直径、末端，定量描述狭窄程度（轻微、轻度、中度、重度或闭塞）、斑块的形态及分布范围，最好描述狭窄程度百分比，详见第一分部。

斑块类型应分为钙化斑、钙化为主的斑块、非钙化斑块、非钙化斑为主的斑块、部分非钙化斑块。报告中应记录钙化计分。狭窄病变的描述包括弥漫性长病变、分叉或开口受累、迂曲节段受累、偏心病变、夹层或溃疡、正性重构等。完全闭塞病变应描述残端的形态、侧枝、闭塞段钙化程度，总的钙化情况，血管扭曲和闭塞段长度。因病变微小、组织重叠，斑块的CT值测量是不准确的。所有冠状动脉病变应参照SSCT节段分类标准（见第一部分4.3节）分段描述。

冠状动脉旁路移植术后，应描述桥血管走形和吻合口，明确桥血管是动脉桥还是静脉桥（可从之前的手术或造影报告获取），近端、远端吻合口和远端血管的血流应重点描述。如需进一步手术，还应描述桥血管的位置及其与胸壁的关系。本体冠状动脉病变也应一并描述诊断。

评价冠状动脉内支架开通，应明确支架的位置、可评价性和支架内再狭窄。如图像质量充分，应描述轻度支架内再狭窄（<50%）、有意义的支架内再狭窄（50—99%）或支架内闭塞。

诊断意见应尽可能明确，写出肯定或不肯定的意见，并作出恰当的临床推荐。对临床医生的特别要求，诊断时应尽可能做出回答。只有当管腔正常且没有斑块时，才能做出“冠状动脉正常”的结论。

推荐打印正常和重要病变的代表性图像，并作出标识，以便临床医生更好地理解解剖结构，并据此向病人解释治疗方案。

报告中应列出报告日期。所有威胁生命的急症报告必须在24小时内完成，普通报告必须在检查后2天内发出。

CCTA的原始数据量巨大，一般仅保留部分重要的患者数据以备后期查阅。以下内容必须保存：

1.患者的参数，心电图记录（推荐）

2.钙化平扫和计分（必须）

3. CCTA最佳重建期相和重建核图像（必须）

4.三维后处理图像（推荐）

5.整个胸部的宽范围重建，层厚可略厚（必须）

总之，SCCT认为一份全面、规范的CCTA报告是非常重要的。报告应包含满足临床诊断的重要信息，并对CT征象进行充分描述，并作出肯定的、与临床相关的诊断意见。

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