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心脏瓣膜置换病人术后需要注意些什么？
患者在成功施行人工瓣膜置换手术后，能否保持良好的生活质量，免除各种不良并发症，须注意以下几个重要问题。
1.&&&&&& 生活和饮食
生活要有规律，并保证充足的睡眠。家居环境要清洁卫生，并经常开窗通风，保持居住环境适宜的温度和湿度。术后2周内，不要泡澡，可行淋浴或擦拭身体。术后3月内不要提携重物，以免对胸骨愈合造成不良影响。术后3月内，不要侧睡，此时胸骨尚未完全愈合，容易发生错位对合。术后早期，应谢绝亲朋来家探视，这样既会导致患者疲劳，也易发生交叉；也不应去人多的公共场所，防止疾病。
既不要整天卧病在床，也不要过度劳累。保持适当的活动，并根据自身的心功能状况，进行适当的体力活动。大多数换瓣术后的患者，通常3～6月可恢复工作，但应逐渐增加工作量。心功能出现反复，应及时休息。
手术后早期，应保持充足的蛋白质及热量摄入，以利于机体从大的手术创伤中恢复。在以后的阶段，在注意食品营养的同时，应根据自身情况，依据卫生、健康及合理的原则进行安排。如有心功能不全的患者，应控制饮食中水分及盐分的摄入，避免进一步增加心脏负担。病人宜少食多餐，不要再短期内暴饮暴食，导致体重增长过快，增加心脏负担。
2.&&&&&& 门诊随访
出院后，患者通常应在开始半年内每月定期到医院检查，了解抗凝情况及心功能状况。然后，根据身体状况，将复诊时间逐渐延长。如有以下情况应尽快去医院就诊：晚上不能平卧，气急、咳嗽；尿少、腹胀、下肢水肿；频发早搏及心动过速。出院后3～6个月，应进行全面体检，检查内容包括超声心动图、胸片和心电图，之后每年重复1次以上检查。术后早期，患者心功能情况还不稳定，应在门诊医生指导下继续服用强心药和利尿剂。以后，随着患者心功能逐步改善，可逐渐减少药量并停服，但切不可自行停药或随意增减药量。
3.&&&&&& 抗凝
进行心脏瓣膜置换的患者，手术后需要口服华法林抗凝。换生物瓣的患者（不合并房颤）通常抗凝3～6个月，换机械瓣的需要终生抗凝。监测抗凝的指标为凝血酶原时间（PT），PT经过标准化处理后得到国际标准化比值（INR）。目前临床上多采用INR作为抗凝的监测指标，抗凝所需达到的INR值范围在1.8～2.5。当INR值小于1.8时，应增加药量；INR值大于2.5时，应减少药量；INR值大于3.0时，停服1次华法林，次日去医院验血复查，根据化验结果调整药量，或由医生指导用药。术后第1个月，建议每周检查1次抗凝指标；稳定以后改为每月1次。应均衡饮食，以消除长期吃某类食物对抗凝的影响。在因其他疾病就医时，要提醒医生自己是抗凝病人，以免医生开出影响抗凝的药物。在服用非处方药物时，也应仔细阅读用药说明，以避免对抗凝造成不利作用。每次服用华法林都要进行记录，记录内容应包括日期、剂量及化验结果，这样便于自己寻找服药规律，就诊时可方便医生据此指导用药。在抗凝中，如出现全身大面积皮下淤血、血尿或口腔出血不止时，应及时就医。
4.&&&&&& 怀孕和生育
已置换机械瓣的育龄妇女由于需要终生服用华法林抗凝，在怀孕和生育过程中会面临比普通产妇更大的风险。在妊娠6～12周，服用华法林可造成5%～10%的胎儿患上华法林综合征；而在妊娠36周后，容易引起孕妇及胎儿的。因此，有生育要求的换瓣妇女，需要在大的妇产科中心或综合性医院接受有经验的医生指导。通常，服用华法林剂量超过5mg/天的孕妇，胎儿患华法林综合征的危险较高，在怀孕头12周及36周后，采用肝素替代疗法；华法林剂量小于5mg/天的孕妇，胎儿发生此综合征的风险低，只需要在36周后进行肝素替代。虽然，换机械瓣的妇女不乏生育健康宝宝的例子，但是在整个孕产过程中，母婴需要面临的风险应该是每个期待成为母亲的患者及其家属需要审慎对待的。
5.&&&&&& 心内膜炎
换瓣的患者当有细菌侵入机体后，细菌容易随血液循环到达并种植在置换瓣膜的人工材料上。由于人工材料没有血管生长，抗菌药物不易到达，造成细菌大量繁殖，引起心内膜炎。细菌形成的赘生物脱落，会造成栓塞部位的器官缺血，如堵塞在脑血管中，可发生脑梗或脓肿；细菌破坏心脏组织，可引起瓣周脓肿，瓣周渗漏；破坏传导组织，造成心脏传导阻滞。因此，一旦发生人工瓣膜心内膜炎，治疗非常棘手，有很高的病死率。因此，换瓣病人对于皮肤伤口要及时清洁消毒，避免化脓性炎症产生。遇到口腔炎症及龋齿，要及时就医处理。一旦发生灶，在处理病灶同时，应选用敏感抗生素进行足量、足期治疗，最大程度防止局部炎症演变成心内膜炎，造成治疗上的困难。
6.需要进行其他手术
当换瓣患者需要进行其他较大的手术时，抗凝药物会造成术中及术后出血风险增加。在这种情况下，可在手术前3天停服华法林，改用低分子肝素5000U皮下注射，2次/天。术前12小时停用低分子肝素，手术后观察出血量不多时，可继续肝素抗凝同时服用华法林5mg/日，重叠2天后停用肝素，继续华法林抗凝并根据INR值调整华法林用量。
7.一些特殊检查
换瓣患者术后可行计算机断层扫描（CT），但由于缝合胸骨使用的是医用缝合钢丝，机械瓣膜有金属成分，所以不能进行核磁共振（MRI）检查。
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成人外科中心分类问答适应症/二尖瓣置换术
二尖瓣狭窄强适应症1.有症状（NYHA功能分级III-IV级）的中度、重度二尖瓣狭窄患者，下述情况有指征施行二尖瓣外科手术（尽可能施行修复术）：①没有施行经皮二尖瓣球囊成形术的能力；②尽管抗凝但是仍有左心房血栓，或伴随中、重度二尖瓣返流，禁忌施行经皮二尖瓣球囊成形术；③有一定手术风险的患者，瓣膜形态不适合经皮二尖瓣球囊成形术时。2.中、重度二尖瓣返流的有症状中、重度二尖瓣狭窄*的患者，应当施行二尖瓣置换手术，除非进行外科手术时可以施行瓣膜修复术。二尖瓣狭窄有理由做二尖瓣置换术的情况NYHA功能分级I-Ⅱ级，重度二尖瓣狭窄并重度肺动脉高压（肺动脉收缩压>60mmHg），且不适于做球嚷成形或瓣膜修复术的患者二尖瓣狭窄有理由做二尖瓣整形术的情况无症状、中到重度二尖瓣狭窄，且在接受足量的抗凝治疗后有再发的栓塞事件，并且要有适于整形的瓣膜形态。轻度的二尖瓣狭窄不是整形及置换的手术指症；整形时应该用开放分离而不是闭式分离术。二尖瓣脱垂及反流强适应症1.有症状的急性严重二尖瓣返流患者。2.慢性严重二尖瓣返流*和心功能NYHA分级II、III或IV级、没有严重的左心室功能不全的患者（严重左心室功能不全定义为射血分数55mm的患者。3.没有症状的慢性严重二尖瓣返流*、轻、中度左心室功能不全、射血分数0.30～0.60和（或）收缩期末期内径≥40mm的患者。4.需要外科手术的大多数严重慢性二尖瓣返流*患者，建议进行二尖瓣修复术而不是二尖瓣置换术，患者应当到有二尖瓣修复经验的外科中心手术。有理由做二尖瓣手术的情况1．无症状的慢性重度二尖瓣返流患者，有良好的心功能（EF>60%和收缩末直径90%的可能性成功整形而没有残留的关闭不全。2．无症状的慢性重度二尖瓣关闭不全患者，有新开始的房颤或肺动脉高压（休息时收缩压>50mmHg或运动时>60mmHg）3．因为二尖瓣自身不正常引起的重度二尖瓣返流患者，NYHA分级III－IV级，严重的左室失功能（EF55mm）,而有很大可能整形成功者。需要慎重考虑的二尖瓣手术的情况：因严重的左室失功能（EF<30%）引起的慢性严重的二尖瓣返流，虽然经过积极的抗心衰治疗（包括双室起博）而NYHA分级持续III－IV级。单独的二尖瓣手术不适用于轻度或中度的二尖瓣返流患者二尖瓣手术不适用于无症状而且左室功能良好（EF>60%和收缩末直径<40mm）并高度怀疑整形手术可行性的患者。
术前准备/二尖瓣置换术
1.完善相关术前化验，主要包括血尿便常规、肝肾功、电解质、凝血、术前免疫八项、BNP、cTnT、心肌酶、血气分析等。2.完善相关的术前检查，重要的检查包括：超声心动图、心电图、胸部X线、肺功能等。3.对于存在心衰症状的患者，加强利尿、强心等治疗，改善心功能。4.注意就症患者电解质紊乱，严格控制出入量，避免补液过多造成心衰。5.维持患者血压在正常水平。对于主动脉狭窄患者，应注意监测四肢血压变化。对于主动脉瓣返流的患者，应注意脉压差情况。6. 有心绞痛者应尽可能治疗，使其缓解，而且保持稳定。7. 术前1周用GIK溶液静点保护心肌。8．充分评估患者心肺功能情况，术前查体应行屏气试验。正常值为20～35秒。屏气时间缩短，提示呼吸功能不全。术前锻炼呼吸功能（吹气球）及咳痰锻炼。9.合并肺功能不全的患者以及既往有吸烟病史的患者，术前可与雾化吸入支持治疗。10.纠正心律失常，二尖瓣疾病患者常合并有心律失常，以房颤多见，注意控制心室率，如患者心率过缓，应考虑术前放置临时起搏器。11.加强宣教，加强患者对疾病及手术的认识，做好心理及身体方面的准备。12.术前配血，保证血源充足13.合并其他系统疾病的积极联系相关科室会诊，评估手术风险，调整治疗策略。14.术前24～48小时停利尿药。其余同体外循环的建立。15.特别注意：一下情况应行心导管检查检查：a．二尖瓣狭窄患者：无创检查结果未得出结论或无创检查结果与临床检查对评估二尖瓣狭窄程度有分歧时，应当做心导管检查评估血流动力学，从而评估二尖瓣狭窄的严重程度；多普勒平均压力阶差和瓣膜面积测定结果不一致的二尖瓣狭窄患者，有指征做心导管血流动力学评估，包括左心室造影术（评估二尖瓣返流的严重程度）。b．二尖瓣返流患者：无创检查不能确定二尖瓣返流严重程度、左心室功能或判断是否需要外科治疗时，有指征做左心室造影和血流动力学测定；无创评估显示肺动脉高压与严重二尖瓣返流成都不成比例时，有指征行血流动力学检查；对于判定严重二尖瓣返流程度，临床表现与无创结果不符时，有指征行左心室造影和血流动力学测定；冠状动脉疾病高危患者，施行二尖瓣修复术或二尖瓣替换术前，有指征行冠状动脉造影术。
证据级别/二尖瓣置换术
1.I类不愿或不能口服华法林的患者，或对华法林治疗有禁忌证的患者，有指证采用生物合成瓣施行二尖瓣置换术（证据级别C）。2.IIa类（1）<65岁患者长期存在心房颤动，可以采用机械人工瓣施行二尖瓣置换术（证据级别C）。（2）≥65岁患者，可以采用生物合成瓣施行二尖瓣置换术（证据级别C）。（3）<65岁窦性心律患者，在详细讨论抗凝风险于今后可能需要再次二尖瓣置换之后，愿意终生选择接受生物合成瓣时，可以采用生物合成施行二尖瓣（证据肌别C）。
基本内容/二尖瓣置换术
适应证1.二尖瓣狭窄，瓣膜严重钙化。2.二尖瓣狭窄，瓣膜严重挛缩，瓣下病变重，不能用成形方法修复者。3.二尖瓣狭窄并关闭不全，后者不能用成形手术解决者。4.单纯二尖瓣关闭不全，不能用成形手术纠正者。[术前准备]术前24～48小时停利尿药。其余同体外循环的建立。[麻醉]气管内插管，静脉复合芬太尼麻醉，作低温体外循环麻醉。开始前给gik溶液保护心肌。[手术步骤]1.切口及建立体外循环（见建立体外循环）。2.心脏切口①房间沟后纵行切口进入左房，如房间沟太短，切口下端可向下后方延长；②经右房切口：自房室沟上方2cm处切开右房，沿房室沟向外下伸延。进入右房后纵行切开卵圆窝，向上下扩大，向下延长时宜偏向下腔方向；向上延长避免向内偏，以免误伤主动脉窦。3.切瓣用拉钩显露二尖瓣，确定换瓣适应证后，用粗丝线缝合大瓣作为牵引线，用直角钳夹牵引线，将大瓣展开。在离瓣环约3mm处将大瓣作一小切口，然后用剪刀在离瓣环3mm处沿瓣环向前、后剪下大瓣，同时在乳头肌尖端处剪断乳头肌，但勿剪除过多，以免损伤左室壁。到达前、后交界后，继续用同样方式将小瓣切除，尽量保存小瓣的第三排腱索，也可以不切除小瓣。最后用测瓣器测量瓣环大小，以决定所需人工心瓣号码[图11～5]。4.缝合用20带支持垫双头针尼龙线作间断褥式缝合，自瓣环的房侧进针，由室侧出针，并立即自室侧向房侧缝入人工心瓣的缝合圈。缝线在瓣环上及在人工瓣的缝合圈上的分布要平均，而且相互间的针距要适应，缝线自缝合圈出来的位置应尽量靠近边缘。褥式缝合间的距离为1～2mm[图16]；亦可用连续缝合法，但必须是显露不困难的。可以用一根线第一针带支持垫作褥式缝合，以后连续缝合向两边进展，最后会合打结；亦可用数根缝线进行连续缝合，所有连续缝合线都要注意必须把每一针缝线抽紧，避免瓣周漏。5.着床全部缝线（指褥式缝合法）整理拉直后，将人工瓣送入瓣环内，确认着床到位，一一结扎，尼龙线要打5个结，线头剪线时不宜留得过长，而且打结时要注意把线结打在缝圈的偏外侧（即靠近边缘），以免线头倒向中心，阻碍人工瓣的功能[图17]。6.检查人工瓣关闭及开放功能。7.冲洗用冷盐水彻底冲洗心腔。8.缝合切口缝合左房切口，或缝合房间隔切口后缝合右房切口。所有心脏切口均为两道连续缝合，缝合时缝线一定要抽紧，以防漏血。9.排气缝合左房切口前，应将左房和左室灌满生理盐水，将气体赶出；如系右房途径，则在缝房间隔时将左房与左室灌满生理盐水，缝右房切口时将右房与右室灌满盐水。心脏切口缝合完毕后于左室和升主动脉根部进行排气，主动脉根部排气可利用心停搏液灌注的针孔进行，可将其连接于左心引流管进行排气，亦可开放排气，左室用带槽针进行排气。10.开放升主动脉阻断钳应尽早开放升主动脉阻断钳（倘若阻断时间较长，为减少阻断升主动脉时间，可于缝好房间隔切口后不等关闭右房就先开放升主动脉阻断钳），之后，心脏常可自动复跳，如不能自动复跳，心肌有一定张力或已经出现室颤，则可以电击去颤。[术中注意事项]1.大瓣的前、中部与主动脉瓣相邻，缝合时要避免缝及主动脉瓣，导致主动脉瓣关闭不全。2.左冠状动脉的回旋支与小瓣瓣环伴行，如缝合过深可能损伤该支冠状动脉。3.后交界紧靠右纤维三角，要避免缝合过深而伤及传导束。4.剪除小瓣及其腱索时要避免损伤左室后壁，小瓣的第三排腱索可不剪，使对左室后壁起保护作用，避免发生左室后壁破裂的并发症。使用拉钩和吸引器时都要注意避免损伤左室后壁。有时不切除小瓣也可以完成二尖瓣置换术，但要注意其乳头肌是否可能阻碍人工瓣的功能。瓣中瓣法1.3方法23例均在全麻中低温（24℃～28℃）体外循环下手术，胸前正中切口。切开右房、房间隔施行手术。从二尖瓣前瓣中点距瓣环2～3mm处切开后向两交界延伸。切除前瓣至前、后交界处，仔细切开交界融合，保留后瓣及其附着的腱索。于乳头肌分叉的基底部将附着于前瓣叶的腱索与乳头肌切断，注意勿损伤后瓣叶的腱索和乳头肌；用20prolene缝线自后瓣环左心房面进针至后瓣下，再自后瓣叶缘左心房面出针，缝合于人工瓣缝环上，连续缝合人工瓣。人工瓣着床时，缝线可将后瓣折叠提起，后瓣被保留并嵌于缝环与瓣环之间；注意置换单叶瓣时大开口朝向室间隔部位，双叶瓣置换时开口方向如正常二尖瓣。其中14例用MedtronicHall机械瓣，9例用CarboMedics双叶机械瓣，13例同时行主动脉瓣置换术；18例合并三尖瓣返流者同时行三尖瓣成形术。2结果1例术后脱离呼吸机拔管后出现心律失常，心跳骤停死亡。早期（30天内）病死率4.34%，其余病例术后恢复顺利。术后随访超声心动图检查：LVEDd38～65mm，平均（48±4.4）mm，心功能正常13例，Ⅰ级8例，Ⅱ级2例。3讨论由于二尖瓣叶、瓣环、腱索与乳头肌等瓣下结构的完整性对左室收缩功能有着重要作用，而常规二尖瓣置换术（MVR）是将二尖瓣及腱索切除，势必将会导致左室功能降低。自从1964年Lillehei［1］首先报道二尖瓣置换术保留腱索和乳头肌（MVRP）后，使MVRP的早期死亡率由37%降至14%。至今，已有大量的研究表明［2～5］，不保留瓣下结构的二尖瓣置换（MVR）患者，术后低心排出量综合征发生率与病死率明显高于保留者，远期疗效低于保留者。切除腱索后收缩功能的降低，主要是由于破坏了瓣环至乳头肌的连续性，从而产生改变：（1）左心室长轴方向收缩幅度减小，对窦部、球部心室螺旋肌施加的前负荷减少；（2）乳头肌附着处室壁产生反常活动；（3）左心室收缩时的几何形态趋于椭圆形；（4）左心室收缩时的不均匀性增加［2］。上述变化直接影响了心肌的收缩性、协调性和顺应性，最终造成收缩功能下降。1990年Hennein等［3］报道了MVRP与MVR的对比研究结果，证实保留组明显优于不保留组。此后，MVRP逐渐被大家所接受并开始普及。保留瓣下结构的技术，一种是保留整个二尖瓣及瓣下结构的方法，另一种是保留后瓣及其瓣下结构。临床研究证明，保留全部二尖瓣装置与单纯保留后瓣及瓣下结构其血流动力学指标差异无显着性，具有相似的左心功能保护作用［3～5］。两种手术的效果没有差异，只是根据患者二尖瓣的具体情况和手术者的习惯而定。而对保留整个二尖瓣及瓣下结构的方法，有报道显示，此类患者收缩期人工心瓣朝向左心室流出道方向的运动可产生左心室流出道梗阻［6］；也有研究显示［7］，保留整个瓣下结构时，跨瓣血流在空间相对较小的左心室流入道内流动，容易受到解剖方位和张力有所改变的腱索和乳头肌的影响，使血流流线发生分离和再附着，从而引起瓣膜下游的湍流强度增加，一方面对血液有形成分有损伤作用，另一方面可导致左心室流入道内膜发生应力结构变化，即出现增厚，甚至导致流入道狭窄。本组患者经保留了后瓣及瓣下结构，不仅有利于术后左心功能的维护，而且可以减少因乳头肌损伤所致的左心室破裂，减少了术后并发症，降低了死亡率，且手术操作并不复杂，易于掌握。笔者认为，保留二尖瓣及其瓣下结构有可能会造成左室流出道狭窄，影响人工瓣膜运动。对左室舒张末径较大的患者才可施行MVRP，另外保留的瓣下结构缝合固定后应确保不影响机械瓣的活动，侧倾碟瓣的大开口应朝向室间隔，以避开瓣下结构可能影响人工瓣的启闭。而对以二尖瓣狭窄为主，瓣膜有严重增厚、钙化，瓣下结构有严重挛缩，瓣环及左心室不大的病人，不宜或需慎重施行MVRP。
术后注意事项/二尖瓣置换术
（一）置换机械瓣的患者需要终身服用抗凝药（通常使用华法林），定期到医院复查PT，对抗凝效果进行监测；置换生物瓣的患者服抗凝药3～6个月后逐渐减量，于1～2周内停用（详见下文）。（二）抗凝期间的特殊问题：如出现黑便、血尿、咯血、牙龈出血、晕厥、偏瘫或突发心前区闷痛，因立即到就近医院检查治疗。应避免受伤，如受伤或需要进行手术，应告诉接诊医生正在服用抗凝药。如需要妊娠，需要提前与医院进行联系，调整抗凝方案。（三）由于细菌易在人造瓣膜处繁殖造成人造瓣膜心内膜炎，因此在进行拔牙、尿道扩张、导尿、肠镜检查时应及时使用抗生素；发生感染性疾病如皮肤疖肿、扁桃体炎等应及时治疗。（四）恢复劳动与工作问题 心脏瓣膜手术后，心肺功能的恢复一般需要6个月到1年，因此一般术后休息6～8个月后才考虑恢复工作，劳动强度与工作量逐渐增加。心功能达到Ⅰ级的患者可逐渐停用强心利尿药，恢复正常工作，但应避免强体力劳动。心功能不能达到Ⅰ级的患者应继续服用强心利尿药，并根据自身情况从事强度不大的工作。（五）二尖瓣狭窄患者特别注意事项：因长期肺动脉高压或其他肺部疾病导致二尖瓣狭窄的患者，术后早期需要长时间的机械通气治疗；肺动脉高压的逆转程度是不可预知的；二尖瓣狭窄时，尽管左室容量和压力负荷上均得以保护，但由于右心室没有得到有效保护，心功能障碍常继发于右心衰竭。此时联合使用正性肌力药物与扩张肺血管药物，加上高容量通气治疗，将动脉二氧化碳分压降到30mmHg以下，以改善右心室后负荷（降低肺动脉的阻力），提高心输出量；通过右心系统插管输入扩血管药物，而经左房插管输入正性肌力药物有一定帮助；对于难以耐受的肺动脉高压（有心事不能承受的高负荷），一氧化氮吸入是可选择的治疗方法，但必须与右心泵的衰竭相鉴别（前者肺动脉压力通常较高，右心房平均压RA与肺动脉平均压PA的压差大，RA仅轻度升高，后者因右心房压力升高和肺动脉压下降，使得它们之间压差变小）。（六）二尖瓣关闭不全患者特别注意事项：与狭窄患者相同，同样需要机械通气降低肺动脉压，但是当二尖瓣返流纠正以后（消除了收缩期左心室向左心房内射血），可能表现出严重的左心室收缩功能不全。这种收缩功能低下在术前已存在。正性肌力药物与降低动脉阻力（扩张外周血管）合用是治疗的选择。少数情况下，有必要使用主动脉内球囊反搏来改善心肌以及全身系统灌注，降低左室后负荷。特别提出的是，如果采用保留腱索的二尖瓣置换术，术后低心排的发生较少见。
术后抗凝方案/二尖瓣置换术
Hirsh 报道二尖瓣置换INR 2.5～3.5，美国在1992 年前应用的抗凝强度标准为INR 3.0～4.5，但1992 年之后因为大量的出血事件而改为INR 2.5～3.5。欧洲针对第一代机械瓣的抗凝强度标准为INR 3.0～4.5，而第二代双叶机械瓣的抗凝强度标准为INR 2.5～3.0。德国的抗凝强度标准更低，为INR 1.75～2.75。总的看来，国外的抗凝治疗强度标准近些年来有明显下降的趋势。1997 年1 月～2002 年1 月，北京安贞医院心外科1658 例风湿性瓣膜病变行瓣膜置换术患者随访资料统计结果显示，INR 控制在1.3～2.3 范围内，出血和血栓栓塞的发生率最低，与抗凝有关的出血为0.72% 人年，低于国内平均水平（0.8%～9.2% 人年）近7 倍，血栓栓塞的发生率为1.30% 人年，出血和血栓栓塞的总发生率为1.99% 人年，低于国外平均水平（3.5% 人年）近1 倍。由此说明，低抗凝强度标准没有使血栓栓塞的发生率升高，出血的发生率却明显下降，出血和血栓栓塞的总发生率也明显下降，而且通过对D- 二聚体浓度测定结果的统计分析证实，低抗凝强度标准同样可以使凝血激活受到明显抑制。因此，建议对于人工机械瓣和生物瓣置换患者，主动脉瓣置换术后INR 控制在1.5～1.8 范围内，二尖瓣置换术后INR 控制在1.8～2.3 范围内；生物瓣置换患者如果无心房纤颤，术后半年可以停用华法林抗凝治疗。反之，应该继续正规抗凝治疗，人工机械瓣置换患者无论有无心房纤颤，均按上述标准正规抗凝治疗。接受INR 进行正规抗凝监测的患者中仍可能会发生各种抗凝并发症，人工瓣膜置换术后抗凝治疗的效果并非只受抗凝强度的影响，抗凝治疗以抗凝强度标准作为指导，同时也要注意患者的个体特征。个体化抗凝治疗是减少抗凝并发症的关键因素。应注意的几点问题：①华法林几乎完全通过肝脏代谢，代谢产物具有微弱的抗凝作用，并主要通过肾脏排除（很少部分进入胆汁），只有极少量以原形从尿排出，因此肾功能不全的患者不必调整华法林的剂量；②华法林治疗开始阶段应每天监测INR，直到INR 连续2 天在目标范围内，然后每周监测2～3 次，共1～2周，稳定后监测次数逐渐减少至4 周一次，华法林治疗的安全性、有效性取决于是否将INR维持在目标范围内，INR 高于目标上限时出血危险性急剧升高，INR 低于目标下限时栓塞危险性升高，调整剂量时需重新监测；③由于饮食、药物、酒精等因素影响，华法林剂量- 反应有时会出现很大波动。瓣膜术后的“低抗凝水平”的现实状态与机械瓣近年来在制造工艺方面的改进也不无关系。机械瓣瓣架结构的改进，瓣叶材料涂层工艺的进步使人工机械瓣的质量有了明显提高。北京安贞医院的研究是基于四种进口机械瓣膜的研究报道，而进口的各种机械瓣膜之间，以及进口与国产产品之间在抗凝水平方面的状态也可能会产生异常，研究结果只能是提示国人在人工机械瓣置换术后抗凝水平可能与欧美国家存在差异，机械地按照国际标准应用华法林则临床上出血事件会增加。目前，心脏外科人工瓣膜置换术后的华法林服用及INR 临床实际状态均处于较低水平，纵观国内近年的相关文章及会议报道，总体平均INR 水平是在2.5 以下，血栓发生率不高于国际水平而出血率有下降，则“低抗凝”水平似乎在业界已经成为“共识”。但应该说明，一个“低抗凝”共识需要循证医学取得证据的过程，而国内目前还处于单个中心独立研究和主要为回顾性的病例报道，因此需要我们认真地进行科学的论证。
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[]& 16:20:47 &拜读了。[] 2.
[]& 21:45:18 &谢谢，很实用。[] 3.
[]& 22:04:56 &拜读了[] 4.
[]& 12:26:20 &很好的[] 5.
[]& 22:14:59 &简单易行。[] 6.
[]& 20:47:56 &拜读，重点在抗凝上[] 7.
[]& 19:07:56 &拜读、领教。[]
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