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颅骨修补宜早，不宜晚
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传统观念认为颅骨缺损修补手术时机为3-6个月，然而从未见有过相关理论依据。由于中国康复研究中心北京博爱医院病员的特征，多年来通过颅骨缺损自然病史及修补术后长期临床随访观察，总结出修补时机宜采用个体化方案，总的原则是在没有手术禁忌症情况下尽早修补。颅骨修补不仅仅是简单层面上的美容意义，其具有生物、心理、社会多层面的意义。去骨瓣减压术是神经外科抢救恶性颅内压增高的有效治疗，常用于重度颅脑损伤和大范围脑梗塞，有时也用于术中顽固性脑肿胀等。由于去骨瓣减压术在临床抢救恶性颅高压时被普遍采用，被实施手术的患者在受益于去骨瓣减压术的同时，术后又要面临颅骨缺损所带来的继发性损害。那么病情平稳后就要面临第二次手术治疗，即颅骨修补术。现代颅骨修补术始于1919年，当时主要处于美容角度和安全角度考虑而行颅骨修补手术。在过去的 20多年里，神经外科医生发现颅骨修补术后患者的神经功能得到意想不到的改善，开始认识到修补术在恢复颅骨解剖结构的同时还具有保护脑组织、促进脑功能康复的作用。1977年Yamaura提出颅骨缺损综合征（syndrome of the sinking skin flap (SSSF)）的概念。因缺少颅骨的保护，外界大气压力和头皮重力通过缺损区直接作用在脑组织上，随着体位变动、颅内压波动而出现缺损区头皮塌陷和膨隆,脑组织随之疝入又疝出，如此往复的异常运动造成缺损局部脑组织产生进行性的损害、干扰颅内内环境的稳定。归纳起来其病理生理学主要表现在脑机械力学、脑脊液动力学及脑血流动力学三方面的继发性损害。　　　　　“断裂力学”是一门专门研究材料疲劳现象的学科。他对材料疲劳的解释是：一块钢板，如果你只折弯它一次两次，它不会折断，但如果你将它反复弯曲，它的表面和内部就会出现裂纹，如果继续折弯下去，小裂纹就会变成大裂纹，然后断裂。颅骨缺损局部脑组织往复的运动与缺损颅骨边缘产生机械性摩擦，脑皮层神经元及其下方的神经纤维束随之反复被拉长后又压缩，类似于断裂力学损伤机制，久而久之神经细胞和纤维均有可能受到损伤。“连枷胸”是多发肋骨所致的胸壁软化区的反常呼吸运动。吸气时，胸腔负压导致软化区凹陷，伤侧肺脏不能膨胀、吸气能力下降，且向健侧移位影响健侧肺膨胀。呼气时，胸腔内正压，软化区向外膨出，肺排气能力下降，伤侧肺压力减小，健侧肺向患侧移位。“连枷胸”致呼吸时两侧胸腔压力反常、不均衡造成纵隔摆动，影响肺通气、肺血流，导致体内缺氧和二氧化碳滞留，严重时发生呼吸和循环衰竭。由此推断颅骨缺损时产生与此类似的病理生理机制。正常情况下颅骨与大脑表面之间存在蛛网膜下腔，其间存在的脑脊液随着脑组织节律性搏动而流动，当颅骨缺损时，头皮缺少颅骨的支撑而塌陷直接贴附在大脑表面，缺损局部的蛛网膜下腔消失，影响脑脊液的回流，缺损越大越严重，是引起慢性脑积水、大脑表面硬膜下积液、纵裂池积液等和加重脑积水的因素。同时也严重影响该局部脑表面浅静脉的回流，使脑组织血液循环障碍。Hatashita等对颅骨缺损的生物力学动物实验研究证实颅骨缺损后脑实质的压力和脑脊液的压力明显减低。Dujovny等通过MRI扫描时像对比技术证实颅骨修补术后脑脊液动力学改变。Maekawa等研究用133Xe断层增强动态扫描证实修补术后双侧大脑半球血流量增加 15-30%，认为可能是神经功能改善的基础。Yoshida等通过应用133Xe断层扫描和31P磁共振波谱对脑血流和脑代谢研究证实脑血流的改善与神经功能的恢复具有相关性。Winkler等应用TCDS和PET对脑组织血流量和糖代谢研究修补术通过改善双侧体位性脑血流量，是神经功能恢复的基础。Erdogan 等研究也证实颅骨修补术可以显著改善修补同侧MCA、ACA、PCA血流量，随访发现神经功能得到恢复。以上三方面损害的积累效应最终出现新发的神经功能障碍症状，或原有症状加重、发作、慢性脑积水等严重并发症。检索年因颅脑创伤后因恶性颅高压行去骨瓣减压术，总结与减压有关的并发症，早期发生脑挫伤软化面积扩大、去骨瓣对侧出现硬膜下和硬膜外血肿、脑组织窗口疝，随后出现硬膜下积液、脑积水，临床表现上出现新的认知障碍、心理等神经功能障碍，其他如植物生存等严重并发症。近些年来文献报道在颅骨修补术的临床研究主要关注颅骨修补材料、自体骨瓣保存与复原及修补手术相关并发症等方面的研究。综上所述，无论从理论上和临床实践上均表明尽早恢复颅骨的密闭结构，最大限度的缩短颅骨缺损的时间窗是神经功能康复的基础与保证。关于颅骨修补手术时机相关研究报道未见，目前国际上尚无统一标准。有研究报道颅性颅骨修补回顾性研究报道，1-6个月修补并发症为7.9%，12-18个月为4.5%。Carvi报道5-7周行颅骨修补术，无严重手术并发症，取得较好疗效。Victor等研究报道213例颅骨修补患者，修补时间3个月内的并发症为9%，3-6个月为18.8%，大于6个月的为26%。上述报道均未在神经功能改善疗效方面进行详尽报道。虽然从原发脑损伤临床表现中区分出颅骨缺损继发性损害临床表现是困难的，临床实践中我院神经外科研究发现2-3个月进行颅骨修补术后疗效显著高于6个月后，且均在术后1周内显效，主要表现在认知心理、语言流畅性、肢体肌张力运动协调性方面，在手术本身所致并发症方面无显著差异。在手术时机上传统观念认为在去骨瓣减压手术后3-6个月，这个时间窗是否是最优化的？过早修补是否会增加手术风险、增加术后并发症？等问题目前均无客观依据及循证依据。目前我科也正在对于颅骨缺损后脑机械力学损伤、脑脊液动力学、脑血流动力学等病理生理学机制及手术相关并发症等方面进行深入的基础与临床研究，以期在脑保护和促进脑功能康复为基础的前提下，为探索最佳手术时间窗提供客观依据。研究结论对于颅骨缺损患者早期康复、提高康复疗效、尽早回归家庭、回归社会，对于缩短康复时间、节省医疗资源具有重大意义。　　（参考文献略）
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颅骨修补手术全身麻醉，做完手术后一般多久
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颅骨修补术后严重并发症的临床分析
颅骨修补术后严重并发症的临床分析
张震军 & 张春阳 &苏里 侯海东 杨建华 赵志军 梅小龙 &赵立军 孙建营
【摘要】目的 分析颅骨修补术后产生严重并发症的原因。方法 整理我科2000年4月——8 例颅骨修补术的临床资料，对出现并发症的11例病例采用回顾性分析研究的方法，找出与并发症相关联因素。结果 &并发症的发生率3.7%，额颞顶颅骨缺损的病例术后出现并发症的几率高，并发症主要表现为：脑组织大面积缺血性改变；颅内急性出血；钛网反弹凹陷压迫脑组织；颞肌未分离致局部脑受压；手术切口长期不愈；顽固性皮下积液甚至皮瓣局部坏死。结论 手术时机把握不正确、手术关键步骤处理不得当 是颅骨修补术后产生严重并发症的重要原因 & & & & & & & & &
【 关键词】颅骨修补术后；并发症；临床分析
The我科2000年4月——2010年8月行颅骨修补术218 例，有11例术后出现并发症，发生率3.7%，虽然并发症的发生率不高，但部分并发症的严重程度足以引起同行的警觉，现报告如下：
资料与方法
1 临床资料：本组患者218例；男142例，女76例；年龄18—62岁，平均38岁。缺损部位：额、颞、顶部157例，占72.15％；颞顶部45例，占20.47%；额部16例，占7.38％。颅骨缺损时间：＜2月 1例；3月-6月 130例； 6月-1年 68例；1年-2年 12例；＞2年 7例。缺损面积：8cm×8cm以下15例；8cm×8cm至11cm×11cm 182例；11cm×11cm以上21例。
2 手术方法：应用自行设计的塑形工具结合人体颅骨解剖标志行颅骨缺损修补术[1] ：额、颞、顶或颞顶颅骨缺损的，术前应仔细观察患者前额的形态，多数患者的前额平展略向后弯曲。额骨向上绕过明显凸起的额结节弧状后行，向两侧绕过额结节明显弯曲，至额骨颧突及颞线时成角度下折。同时根据头颅对称性的原理，在患侧标记出额结节、顶结节的体表位置，并用亚甲蓝(美蓝)皮下注射标记。在手术过程中，尽量显露健侧前额以便于术中观察。塑型钛板必须依赖于自制工具，敲击出额结节、颞线等重要结构。额顶线略向侧上方弯曲，颞肌要贴敷于钛板外侧，使颞窝不至于塌陷，整个塑型后的模具一定要向外膨起，颞线一定要分明，塑型后要与健侧反复比较后方可固定。双额叶颅骨缺损的，术前应与本人健康时的容貌对比，自制工具敲击出的额结节应对称。
根据术前术后症状的对比，无明显变化的为良好，共207例，良好率94.95%，11例出现并发症, 发生率3.7%；根据出现并发症的部位分类： 额、颞、顶颅骨缺损患者8例,颞顶颅骨缺损的患者2例, 双额叶颅骨缺损的患者1例。根据并发症的临床表现及影像学（头颅CT或MRI）分类：术后脑大面积缺血性改变，出现肢体肌力减弱伴运动性失语3例；术后颅内急性出血致急性脑疝发生1例；术后钛网反弹凹陷压迫脑组织，病人一侧肢体肌力始终未回复到术前水平1例；术中颞肌未分离而埋于钛网下，术后逐渐出现对侧肢体活动受限、言语不利、流涎1例；术后切口长期不愈伴脑脊液漏致1例；术后顽固性皮下积液4例，其中1例出现修补区皮瓣部分坏死。
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Kuo等认为对颅骨缺损的病人行修补术，有利于改善局部脑组织血流动力学，增加局部脑血流量[2]， 一般认为颅骨修补术除陈旧性凹陷性属一期手术成形外，颅骨缺损直径在3cm以上者，都应在首次术后3—6个月以后进行手术，有创伤感染者需创伤愈合后1年施行。时间过长，皮瓣和脑表面有较多穿通枝形成，游离皮瓣损伤这些血管后，有造成脑局部缺血改变的可能，因此，颅骨修补时间不宜过晚，一般不超过一年，本组1例双额叶颅骨缺损，中间未留有骨桥，2例左额颞顶颅骨缺损，缺损时间均超过2年以上，修补术后左额叶大面积缺血性改变，病人出现左肢体肌力减弱，为3级，运动性失语，术后1月肌力恢复为4级，言语仍不利，究其原因可能与此有关。颅骨修补的时间亦不应过早，对于国内相关报道的早期颅骨修补的观点 [6，7,8]，笔者认为值得商榷，早期手术，尤其术后短于2月，伤口和受损脑组织恐尚未恢复到稳定的水平，倘若第一次手术未进行硬脑膜的扩大成型，在脑组织与肌瓣之间未形成坚韧厚实的纤维瘢,过早修补起不到应有的屏障作用, 此时修补就显不合时宜。本组1例脑出血病人，行开颅血肿清除+去骨瓣减压术后(硬脑膜未修补)48天，颅骨缺损8cm×6cm，行颅骨修补术后发生顽固性皮下积液，手术切口不愈，漏脑脊液，最终导致，虽然经漫长的近两个月治疗治愈而且成功保住了钛网，但给病人造成的痛苦是不言而喻的。
以上分析表明，手术时机的把握至关重要。同样，本组病例提示，如手术关键步骤的处理不当，一样会造成严重后果：1 对于颅骨大面积缺损超过11cm×11cm的病人修补时，在设计颅骨修补材料的大小和生理弧度时，无论是通过计算机系统[3, 4, 5]，还是根据经验手工设计，绝不能过分追求生理弧度以求达到美容效果而忽视了钛网反弹凹陷压迫脑组织的潜在危险，尤其当预防皮下积液，术后需绷带加压包扎时更易出现。本组1例大面积颅骨缺损13cm×12cm的病人，修补术后钛网反弹凹陷压迫脑组织，术后病人一侧肢体肌力始终未回复到术前水平。2 使用手术刀游离皮瓣时，应掌控力度，动作轻柔，要有足够的细心和耐心，使皮瓣刚好从再生的硬膜上游离开，切割过浅易切通皮瓣增加感染几率，过深易损伤脑组织造成严重后果。本组1例右颞顶颅骨缺损4年缺损面积约6cm×8cm的年轻女性患者 ,术后并发脑内急性大量出血而被迫急诊手术去掉已修补的钛网，行血肿清除术，术中发现出血点为脑皮层内动脉血管离断造成，病人虽抢救成活，但留有严重后遗症，原因可能为手术刀游离皮瓣暴露骨窗时切割过深，不慎切断脑皮层内动脉血管。3 游离皮瓣时应将颞肌同时分离而置于钛网外，否则术后易出现脑局部压迫的临床表现。本组1例左额、颞、顶大面积颅骨缺损12cm×11 cm 的患者行颅骨修补术后6年，术中颞肌未分离而埋于钛网下，术后逐渐出现对侧肢体活动受限，言语不利，流涎，重新手术后好转。4 要警惕皮下积液的发生，对于大面积颅骨缺损的病人尤其要重视。一方面，修补术后拔除头皮瓣下引流管后,绷带加压包扎时间、力度都不够,造成皮下积液形成；另一方面，部分大面积颅骨缺损的病人骨窗塌陷过于明显且平躺不能恢复者，这时病人实际不具备手术指征，如果勉强手术，无论皮瓣与钛网是否紧贴，由于脑不能有效彭起，钛网与脑表面过大的残腔必将被周围渗液填充——皮下积液将不可避免，如果手术剥离皮瓣造成脑脊液漏出或过度追求钛网的生理弧度，那皮下积液将更加严重。本组4例术后出现较严重的皮下积液，其中一例使用弹力绷带加压包扎不当还造成了头皮瓣部分坏死,并被迫去除钛网。
总之，手术时机把握正确、手术关键步骤处理得当，可有效避免术后并发症的出现，保证手术成功。
[1]张春阳，赵立军，苏里，等．额颞顶区颅骨修补术的美容效果．中华神经外科杂志，0一701．
[2]Kuo JR,WangCC,ChioCC,etal.Neurological improbement after cranioplasty-analysis by transcranial doppler ultrasonography[J].J Clin Neurosci,):486-489.
[3] DeanD, MinKJ，Bond A，et a1．computer aided design of laige—fonnat prefabricated craninal plates．J Craniofac Surg,9_832．
[4] 孙安，毛颖，徐宏治等. 数字化三维成形钛网修补颅骨缺损. 中国微侵袭神经外科杂志(CMINSJ),):556-557.
[5] 付双林，陈儇，孙利波等．钛网数字化多点成形技术在颅骨缺损修补应用中的改良．中华神经外科杂志，-48．
[6]杜光勇，杜弧莉，韩彦清．重型颅脑损伤去骨瓣减压后超‘一期颅骨修补的临床研究．中华神经外科杂志，8．
[7]邱炳辉，漆松涛，方陆雄．早期颅骨修补及脑帘腹腔分流在脑外伤治疗中的作用．中华神经外科杂志，3-485．
[8] 李谷,温良,杨小锋．早期颅骨修补对颅脑创伤患者预后的影响．中华神经外科杂志，0-752．
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