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作者：[1]&单位：大连医科大学附属第一医院[1]&&
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心脏或肾功能不全往往同时存在并相互关联，目前已知肾功能是心血管发病率及死亡率的预测因素，虽然有证据表明肾功不全与左室功能不全或动脉粥样硬化有关，但心律失常与肾功能之间的关系研究较少。尽管房颤患者通常存在肾功能不全，但房颤和肾功能的关系却鲜为人知，据报道，18-21%的慢性肾功能不全患者合并房颤，我们进行相关的前瞻性研究证实房颤导管射频消融术后肾功能的改变，本文对上述结果进行综述。
&&& 心脏或肾功能不全往往同时存在并相互关联，目前已知肾功能是心血管发病率及死亡率的预测因素，虽然有证据表明肾功不全与左室功能不全或动脉粥样硬化有关，但心律失常与肾功能之间的关系研究较少。尽管房颤患者通常存在肾功能不全，但房颤和肾功能的关系却鲜为人知，据报道，18-21％的慢性肾功能不全患者合并房颤，我们进行相关的前瞻性研究证实房颤导管射频消融术后肾功能的改变，本文对上述结果进行综述。 365医学网 转载请注明一、方法 365医学网 转载请注明&&& 本研究入选接受导管射频消融治疗的房颤患者。排除标准：消融前3个月内出现的肾功能不全、消融前6个月内的心肌梗死或经皮冠脉介入治疗、距第1次消融后6个月内进行了重复消融和需要血液透析的进行性肾功能不全。对符合标准的房颤患者进行导管射频消融手术，消融前除胺碘酮外所有抗心律失常药物停用5个半衰期以上，INR为2.0-3.0，术前有效抗凝达1个月至围术期，术前1天行食管超声心电图除外心房血栓。从颈静脉将多电极导管送入冠状窦，穿刺房间隔前给予50IU/kg肝素，至少每30分钟测活化凝血时间，并保持操作过程≥300秒，本研究应用CARTO标测系统，所使用的消融技术包括肺静脉隔离、左房线性消融和三尖瓣峡部线性消融。消融后2个月被称为空白期，空白期结束后嘱患者停服抗心律失常药物，发现持续性或阵发性的房颤/房性心动过速，持续超过30秒被视为心律失常复发，每2个月复查心电图及动态心电图，直至6个月，为有症状的患者提供便携式心电监护仪。135（35％）和174例患者（45％）分别进行了左房线性消融和心电图指导下消融，386例患者中115例（30％）接受重复消融，278例无心律失常，其中35例患者术后服用抗心律失常药物，108例复发患者中的51例快速心律失常患者未服用决奈达隆。 365医学网 转载请注明&&& 计算eGFR：194×年龄－0.287×血肌酐－1.094（X0.739女性），评估消融前1个月和1年后eGFR，如果患者6个月内进行重复消融，则1年后重新评估。eGFR≥90定义为肾功能正常，60-89 为轻度肾功能减退，30-59为中度肾功能减退。数据以均数±标准差处理，多因素Logistic回归分析，P＜0.05有统计学意义。 365医学网 转载请注明二、结果 365医学网 转载请注明&&& 评估射频消融术前及1年后的肾小球滤过率（eGFR），386例患者（135例阵发性房颤，106例持续性房颤，145例长程持续性房颤）进行了研究，他们的基线eGFR为68±14mL&#8226;min-1&#m-2，65％和26％的患者eGFR分别在60~89和30~59 mL&#8226;min-1&#m-2，总的来说，超过1年的随访，278个患者（72％）无心律失常。无心律失常的患者，3个月后eGFR增加并保持了1年，而复发的患者，eGFR下降超过1年，eGFR过1年的无心律失常患者与复发患者相比明显不同，在所有四分位数基线，比较超过1年的eGFR数值，消融术后的无心律失常患者的eGFR明显好于那些复发患者。 365医学网 转载请注明&&& eGFR在1年内增加，从基线68±14至70±13 mL&#8226;min-1&#m-2，消融后无心律失常的患者的基线eGFR与心律失常复发患者的基线eGFR类似，但其明显优于术前，不同类型的房颤，平均eGFR相似，在1年随访中无心律失常患者的eGFR增加，而心律失常复发的患者eGFR下降，在持续性房颤和长程持续性房颤中这些差异是显著的，但阵发性房颤不同。在任一类型的房颤，eGFR在术后3个月后增加，一直维持到1年以上，而复发的患者，eGFR在1年内下降。eGFR在1年内的变化在无快速心律失常和持续性房颤的复发或长程持续性房颤之间有显著差异，而与阵发性房颤患者关系不密切。 365医学网 转载请注明三、讨论 365医学网 转载请注明&&& 在本前瞻性研究中，房颤导管射频消融术后随访1年，窦性心律患者肾功能明显改善，多因素分析提示肾功能的改善不仅与维持窦性心律有关，也与eGFR基线水平下降有关。慢性肾功不全的治疗应强调对加重肾功能不全的基础疾病的治疗，如高血压、糖尿病等，ACEI和ARB可防止肾功能恶化，但无改善作用，事实上，房颤成功消融后肾功能的改善提示房颤与肾功能不全有密切关系，从本研究结果可推测，患者的病情变化受消融的失败和肾功能恶化双重影响。维持窦律后肾功能的改善与基线eGFR呈负相关。恢复窦性心律后血流动力学的变化是改善肾功能的基本机制之一，房颤消融可改善心衰患者的LVEF，而只有12％的人存在心脏衰竭，因此，左心功能的改善可能不是肾功能改善的唯一机制。中心静脉压升高是心、肾功能不全的机制之一，肾静脉压升高限制了尿液形成，加重肾功能不全。虽然多因素分析未能证明抗心律失常药物对肾功能的不利影响，在维持窦律后停用这类药物也可能使肾功能改善。新证据表明，在房颤及肾功能不全的病理生理过程有炎症和氧化应激的作用参与，我们分析了C-反应蛋白随时间推移的变化，未发现C反应蛋白与eGFR变化的相关性。房颤导管消融成功使肾功能改善的机制仍有待进一步研究。 365医学网 转载请注明&&& 导管射频消融可使超过1年的轻度至中度肾功能不全患者肾功能改善。 365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& （大连医科大学附属第一医院心脏中心于昊 编译，夏云龙 审校） 365医学网 转载请注明
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肿瘤射频消融技术操作规范
全网发布： 22:44:28
发表者：左石
(访问人次：4223)
肿瘤射频消融治疗的基本原理是肿瘤细胞对热的耐受能力比正常细胞差,射频发生器产生的高频射频波通过插入肿瘤组织中的电极发出射频电流,再经辅助电极形成回路,通过周围组织中的分子摩擦和离子逸散而产热,局部温度可达90～100℃而导致肿瘤组织发生凝固性坏死。射频消融治疗肿瘤的机制有:①高温使靶区肿瘤组织发生凝固性坏死而直接杀灭肿瘤细胞;②高温影响肿瘤细胞质膜的相变及流动性,从而影响细胞膜的各种功能;③高温增加肿瘤细胞内溶酶体酶的活性,影响多种细胞器尤其是线粒体的正常功能;④高温使肿瘤周围的血管组织凝固,形成反应带,从而减少或阻断肿瘤血供,防止肿瘤扩散;⑤在肿瘤细胞发生凝固性坏死过程中,细胞膜等部位抗原暴露或肿瘤细胞免疫表型变化,可刺激机体产生特异性抗体,而杀灭或抑制肿瘤生长或扩散,即所谓的“内源性瘤苗”作用;⑥导致肿瘤细胞发生凋亡。
一、适应证
接受肿瘤射频消融治疗的患者需满足以下条件：
1.经病理或临床诊断明确的肝脏恶性肿瘤：单发肿瘤直径≤5 cm或多发肿瘤数目≤3个，最大灶直径≤3 cm，无血管、胆管侵犯或远处转移；不愿意接受手术治疗或有手术禁忌症的小；深部中心型小肝癌，手术切除后复发或者残留小结节。
2.肝功能Child-Pugh A或B级，或Child C级经准备达到B级。
3.无严重肝肾心肺脑等器官功能障碍、凝血功能正常或接近正常。凝血酶原时间不超过正常对照的50%,血小板大于50×109/L。
4.中晚期肝癌因各种原因不能手术切除肝癌的姑息性治疗。
5.患者等待肝移植前控制肿瘤生长以及移植后复发转移。
6.大肝癌经肝动脉插管栓塞化疗术后的补充治疗。
7.肝脏转移性肿瘤化疗前后辅助治疗。
8.肺部恶性肿瘤的姑息性治疗。
9.已有研究报道将射频消融治疗技术用于肾脏肿瘤、乳腺肿瘤、骨骼肿瘤和胰腺肿瘤等恶性肿瘤，但还缺乏足够的循证医学来支持。
由于局部治疗有一定的局限，按照现有的技术水平不推荐对>5cm 的病灶单纯施行射频消融治疗。肿瘤距肝门部肝总管、左右肝管的距离应至少为5mm。对多个病灶或更大的肿瘤，根据患者肝功能状况，采取治疗前肝动脉化疗栓塞（TACE或TAE）联合射频消融治疗明显优于单纯的射频消融治疗；对位于肝表面、邻近心膈、胃肠管区域的肿瘤，可选择开腹或腹腔镜下治疗，也可以射频消融结合无水酒精注射；此外射频消融术后进行TACE或其他治疗也有可能提高疗效。
二、禁忌症
目前主要存在的禁忌症包括以下几个方面：
1.肿瘤位于肝脏脏面，其中1/3以上外裸的肿瘤。
2.肝功能Child-Pugh C级。
3.弥漫性肝癌，或合并门脉主干至二级分支或肝静脉癌栓。
4.严重的黄疸，尤其是阻塞性黄疸，或肝脏显著萎缩，肿瘤过大，射频消融范围需达三分之一肝脏体积者。
5.近期1月内有食管（胃底）静脉曲张破裂出血。
6.严重的肝肾心肺脑等主要脏器功能衰竭。
7.活动性感染尤其是胆道系统炎症等。
8.不可纠正的凝血功能障碍及严重血象异常, 有严重出血倾向者。
三、射频消融的实施途径
射频消融有多种实施途径，主要包括：经皮、经腹腔镜以及开腹，具体采用何种途径主要取决于肿瘤的部位、大小和肿瘤生长方式。各种途径的优缺点:①经皮途径：最适合于1～3个直径≤3cm位于肝脏周围的病灶，其优点是住院时间短及并发症率低；经皮射频消融最常用的影像定位方法是B超, CT多用于病灶靠近膈顶或B超探查不清的患者。②腹腔镜途径：多用于病灶位于肝脏表面或B超探查不到情况下。该途径可准确地发现并治疗肝脏病灶，并能发现腹腔内肝外转移灶，也可安全地治疗邻近周围脏器的肝内病灶，且手助腹腔镜下可暂时阻断肝内血管的血流，降低血流所至的热衰减效应而增加消融效果。③开腹下射频消融：开腹下射频适用于病灶较大的肿瘤（>5cm）、病灶较多、病灶邻近胃肠肾等周边脏器以及有腹部手术史而不能在腹腔镜下进行的患者,该途径优点是可更加精确的达到肿瘤部位，并可阻断肝内血流而消除热衰减效应，但患者所受痛苦较大，术后恢复慢,已不属于微创治疗。&
四、操作规程
1.术前检查及准备：详细询问病史，仔细阅读术前CT、MRI摄片，严格遵守肿瘤消融治疗技术操作规范和诊疗指南，正确掌握肿瘤消融治疗技术的适应证和禁忌证，根据患者病情、可选择的治疗手段、患者经济承受能力等综合判断，决定治疗方案。实施肿瘤射频消融治疗前，应当向患者和其家属告知治疗目的、治疗风险、治疗后注意事项、可能发生的并发症及预防措施等，并签署知情同意书。
（1）患者术前评估及化验检查：肿瘤患者ECOG评分3分以下。复查血常规、血型、肝肾功能、出凝血时间全套。
（2）术前其它检查：主要包括监测生命体征如血压、脉搏等，接受常规胸部X线检查（观察有无、胸膜肥厚)和心电图、腹部B超等检查。如临床考虑需经过肺进行近膈顶部肝区或肺部肿瘤射频消融治疗，还需检测肺功能。
（3）术前准备：术前禁食禁水6小时。术前排空膀胱。准备好静脉留置针，开通静脉通路。对于高度紧张的患者，可于术前1小时口服地西泮10mg。向患者解释射频消融治疗目的，尽量选择仰卧位。有明显咳嗽影响操作者，术前1小时服用可待因30mg。如有使用抗凝药物（比如阿斯匹林等），至少应在射频消融治疗前72h停用。术前30分钟至1小时，肌注哌替丁针75-100mg镇痛。
（4）物品准备：射频治疗仪、射频治疗针、静脉切开包、冰块、咪唑安定5mg；5ml注射器或者10ml注射器、18G静脉留置针、2%利多卡因、碘酒和棉签、胶带、腹带、血压计和听诊器、无菌手套。必要时备血浆或血小板。手术室应有吸氧、吸痰、心电监护和除颤仪，备好抢救药品。
2.操作方法
强调应在影像技术引导下进行操作，以保证治疗的安全性、准确性和有效性。消融范围应力求包括0、5 cm以上的癌旁组织，以获得“安全边缘”，彻底杀灭肿瘤。对边界不清晰、形状不规则的浸润型癌或转移癌，在邻近肝组织及结构条件许可下建议扩大瘤周安全范围达1cm或以上。操作步骤如下：
（1）尽量选择仰卧位。连接好电极和主机之间的射频线和电极板，术前需常规预先将电极贴膜贴至双侧大腿无毛发部位。术前预先仪器通电测试，确保仪器正常工作。
（2）皮肤常规消毒,铺无菌洞巾，2%利多卡因局部麻醉应达肝包膜。事先估计射频消融可能引起中重度疼痛时，强烈建议在静脉麻醉下进行，以确保射频消融平稳进行。
（3）必须在影像引导和监控下施行，可反复多次治疗多发病灶；治疗中密切观察患者的情况，及时发现可能存在的并发症。
（4）在射频消融过程中，应进行生命体征的监测；一般一个治疗过程约8～12分钟,较大病灶需维持24分钟甚至更长；到预定时间机器会自动停止消融；消融完成后, 拔针时进行针道消融，防止术后出血和肿瘤沿针道种植；根据情况决定是否消融其他位置。
&&& （5）肿瘤消融治疗过程中及回病房后应严密观察有无内脏出血、气胸、胃肠穿孔等并发症的发生。
五、射频消融疗效的评估及随访
建立和健全肿瘤射频消融治疗的技术评估及随访制度，并按规定进行记录。消融治疗后应定期观察病灶坏死的情况，如有病灶残留，应积极补救治疗，提高射频消融治疗的疗效。评估局部疗效的规范方法是射频消融后一个月左右，采用对比增强CT/MRI 或超声造影判定肿瘤是否被完全消融 (Complete ablation)。而对于病灶有较多碘油沉积的病人可选用MRI增强检查，可以避免碘油的伪影，比CT更加准确。获得完全消融的病灶表现为完全无血供即表现为无增强。若消融不完全，可给予补救治疗。若经3次消融仍不能获得完全消融，应放弃消融疗法，改用其他治疗。
六、注意事项&&& 1.术前肝功能失代偿、出凝血时间显著延长，须备血浆，必要时需输血小板或凝血因子。对于有凝血障碍的患者，给予小剂量的重组因子VIIa治疗；对于血小板计数<50000/mm3，PT延长大于4秒，肝功能失代偿患者可输注血浆和血小板予以纠正。&&& 2.术前须预先反复多次训练患者屏气动作，以配合操作。
3.术后12小时内应常规监测生命体征，先每30 分钟至1 小时监测1次，如平稳改为每2小时1次。期间若血压下降合并有出血征象，应考虑使用止血药物、输血（如浓缩红细胞、血浆或血小板），必要时请外科会诊手术探查。&&& 4.有心脏瓣膜性疾病患者或者有菌血症风险者需要预防性给予抗生素；若术中经肺治疗膈顶部肝脏肿瘤或肺部肿瘤，可术前预防性使用抗生素及术后抗生素治疗。
5.患者在射频治疗过程中不能移动身体，这对于完成手术、减少并发症十分重要。
6.安装心脏起博器的患者，应在密切心电监护下进行。
7. 嘱患者术后一周之内避免重体力劳动和剧烈体育活动等。
8.必须签署知情同意书。射频消融治疗有如下风险：麻醉意外如心跳骤停、过敏反应等；射频治疗部位出血、肝脏破裂、气胸、休克、感染性或血性胸腔积液；损伤神经、肾、肾上腺、胰腺等；损伤胃、结肠引起穿孔可能；胆瘘、胆汁性腹膜炎、肝脓肿；电极皮肤灼伤；射频消融治疗失败，针道种植转移，术后复发可能；射频后出现门静脉栓塞是一个主要的死亡原因，尤其见于肝硬化患者。以及其他不可预料的意外。
9.几种常见并发症的防治:
(1)迷走神经反射:射频产热对肝包膜及肝内迷走神经刺激所产生的迷走反射,可引起心率减慢、心律不齐、血压下降,严重者可导致死亡。术前可给予阿托品或山莨宕碱进行预防。如术中出现迷走神经反射,可给予阿托品或山莨宕碱治疗。
(2)肝内外胆管的损伤:第一肝门区肝癌射频热凝应避免伤及较大的胆管，因此热凝范围不宜过大。
(3)肝周空腔脏器的损伤:尤其对于曾有手术史或影像检查发现肿瘤侵及周围空腔脏器时,射频热凝尤应谨慎,要防止为完全热凝肿瘤而伤及空腔脏器造成内或外瘘等严重并发症。
(4)内出血:对于紧靠肝表面或突出肝外的肝肿瘤,穿刺时不可从肿瘤表面刺入,而应通过无瘤肝组织再穿入瘤组织。术中和术后需给予止血药物，治疗后即给予腹带胸腹部加压包扎。
(5)气胸:术中在B超引导下穿刺针尽可能避免穿入胸腔,术后注意观察呼吸是否平稳,如有呼吸困难应予急诊胸片以明确诊断,少量气胸且呼吸较平稳者可待其自行吸收,若肺压缩超过30%或呼吸困难明显者应立即给予胸腔闭式引流。
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肝胆胰外科疾病的临床诊治：
肝细胞癌、胆管细胞癌、肝门部胆管癌、肝囊肿、肝脓肿、...
左石，男，医学博士，留美博士后，外科学教授，硕士生导师。
2006年7月博士毕业于华中...
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