复杂腹主动脉瘤的微创处理
作者：[1]&[2]&单位：中国医学科学院阜外医院[1]&中南大学湘雅二医院[2]&&
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复杂腹主动脉瘤的微创处理
&&& 关键词 腹主动脉瘤，主动脉腔内修复术 365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明&&& 腹主动脉瘤（abdominal aortic aneurysm，AAA）是常见的腹主动脉慢性扩张性疾病，由于具有很高的破裂倾向，严重威胁人类的健康。国外研究显示，50岁以上男性的年发病率高达0.35％；而我国人口老龄化程度的提高、生活水平的改善，以及腹部影响学检查的广泛应用，使其近年的发病率显著增高。 365医学网 转载请注明&& 上世纪90年代初，Parodi等率先采用利用主动脉腔内修复技术，运用覆膜支架隔绝腹主动脉瘤，从此开启了腹主动脉瘤的腔内修复治疗微创时代。随着腔内治疗技术的大量推广和腔内治疗科技的迅速发展，主动脉腔内修复术（Endovascular Aortic Repair，EVAR）的操作性、安全性、耐久性和治疗效果已经取得显著提高，基本取代传统开腹手术，成为多数AAA治疗的首选治疗方法。复杂腹主动脉瘤，包括解剖条件复杂的腹主动脉瘤、破裂型腹主动脉瘤、结核性腹主动脉瘤等曾是EVAR治疗的绝对禁忌，随着腔内治疗技术的发展，熟练掌握先进的腔内治疗手段，目前部分复杂腹主动瘤已经能够通过腔内修复治疗，获得良好的治疗效果。 365医学网 转载请注明&&& 一、解剖条件复杂的腹主动脉瘤的腔内修复治疗 365医学网 转载请注明&&& EVAR治疗器械和技术的局限导致部分复杂解剖条件的腹主动脉瘤腔内治疗难度较高，通常指（1）近端瘤颈＜15mm，（2）近端瘤颈成角＞60°，（3）合并严重扭曲或狭窄（直径＜7mm）的髂动脉的腹主动脉瘤。根据不同的复杂解剖条件，需要采取相应的治疗技术和策略[5]。 365医学网 转载请注明&&& （1）近端短瘤颈的处理： 365医学网 转载请注明&&& 根据主动脉覆膜支架设计原理，其通常需要10~15mm的正常主动脉壁作为近端锚定区，以实现其在血液流场变化剧烈的主动脉中获得持久牢固的锚定。肾动脉以下正常主动脉＜15mm被认为是近端短瘤颈的腹主动脉瘤。为了避免损害肾动脉血流同时有效隔绝腹主动脉瘤，可采取以下策略： 365医学网 转载请注明&&& 1）近端瘤体做瘤颈理论。病变腹主动脉直径大于正常直径的50％，一般认为，腹主动脉直径＞30mm即可诊断为腹主动脉瘤。然而，当腹主动脉瘤近端瘤颈＜15mm，而腹主动脉瘤近端形态为逐渐增大的梭形时，可考虑将腹主动脉瘤近端直径＜38mm的瘤体作为EVAR治疗覆膜支架的锚定区的一部分，即视其为近端瘤颈，其连同正常瘤颈，以获得足够距离的覆膜支架锚钉区，实现稳定牢固的近端锚定。当采用该理论时，隔绝腹主动脉瘤的覆膜支架直径的选择应综合考虑近端解剖形态锥形的锚定区，若以已视为瘤颈的近端瘤体的直径为基础，支架直径放大率控制在5~10％。 365医学网 转载请注明&&& 2）“烟囱”技术。当肾动脉的下方，包括可视为瘤颈的瘤体在内的锚定区的距离＜15mm时，若采用EVAR技术，覆膜支架的近端必将封堵部分或全部的肾动脉。根据具体的解剖学形态，可采用分支动脉支架，连通主动脉覆膜支架近端主动脉和被覆盖的肾动脉远端，即“烟囱”技术，重建肾动脉。“烟囱”技术中，分支动脉支架和主动脉覆膜支架之间的间隙，有导致近端I型内漏的风险，因此在腹主动脉内使用该技术时：需要确保分支动脉支架和主动脉覆膜支架之间足够的（＞10mm）重叠距离；一般认为可采用“烟囱”技术重建单侧肾动脉，必要时可谨慎使用双“烟囱”技术同时重建双侧肾动脉。术后，为保持“烟囱”技术重建的分支动脉通畅，建议采用3个月的抗凝治疗。该技术在国际上应用较广。 365医学网 转载请注明&&& 3）开窗支架技术。腹主动脉瘤近端锚定区涵盖一侧肾动脉时，可根据患者主动脉高分辨增强CT的影像学数据，针对其解剖学形态定制近端人工血管上预置“窗口”的特殊主动脉覆膜支架。手术中，定制覆膜支架的通过覆盖一侧肾动脉获得做够的锚定距离；同时，预置的“窗口”准确对准被覆盖的肾动脉，确保其血流通畅。 365医学网 转载请注明&&& （2）瘤颈成角过大的处理： 365医学网 转载请注明&&& 近端瘤颈成角过大，将导致主动脉覆膜支架难以到达预定部位，支架释放完成后导送系统难以通过严重扭曲部位，主动脉覆膜支架与主动脉壁贴合不紧密导致I型内漏等诸多问题。 365医学网 转载请注明&&& 采用顺应性较好的主动脉覆膜支架，不同产品的每节“Z”型支架长短不同，分别有3mm／5mm／8mm，应选择较短的“Z”型支架顺应性较好，使覆膜支架更好的顺应扭曲的主动脉的形态，与主动脉壁良好的贴合，减少I型内漏的发生。 365医学网 转载请注明&&& 采用“双导丝”技术也能有效缓解成角过大瘤颈。在超硬导丝通过严重扭曲瘤颈的基础上，通过同侧或对侧股动脉插入另一根超硬导丝，使瘤颈的严重扭曲得到进一步缓解。从而有利于主动脉覆膜支架导送系统通过和退出扭曲的主动脉部位，同时使覆膜支架近端的定位能够更加精确。 365医学网 转载请注明&&& 腹主动脉覆膜支架多采用近心端后释放的结构设计，如COOK&公司的Zenith Flex&、Medtronic&公司的Endurant&等。在近端瘤颈成角过大的腹主动脉瘤的EVAR治疗术中，可在相对较高的位置，紧贴位置相对较低的一侧肾动脉的开口下方，释放覆膜支架近端几节支架；再行主动脉造影，根据覆膜支架的具体位置、与主动脉壁的贴合情况等具体情况，适当牵拉主动脉覆膜支架，调低支架的位置，最大限度的减小严重成角的近端瘤颈对主动脉支架近端锚定和对瘤体隔绝效果的影响。必要时可采用球囊扩展主动脉扭曲的瘤颈，促进覆膜支架与主动脉壁的贴合。 365医学网 转载请注明&&& （3）髂动脉严重扭曲或狭窄、闭塞的处理： 365医学网 转载请注明&&& 1）严重扭曲的髂动脉，当不伴有髂动脉严重钙化时，一般可采用超硬导丝使扭曲的髂动脉纠正。必要时，可在同侧股动脉穿刺部位，使用“双导丝”技术，强化导丝纠正动脉扭曲的效果。当患者伴有严重的动脉钙化，强行使用超硬导丝纠正髂动脉扭曲，可能导致动脉破裂等严重后果，因而处理时，需特别谨慎，可考虑使用柔顺性更好、导送系统外径更小、亲水性通过性更好的主动脉覆膜支架，如GORE&公司EXCLUDER&腹主动脉覆膜支架等。 365医学网 转载请注明适当向腹部延长手术切口，在直视和手指协助下，适当牵拉扭曲的髂动脉，纠正其扭曲，或切除部分扭曲的髂动脉，再实施EVAR治疗，是相对安全、可靠的手术技巧。 365医学网 转载请注明&&& 2）髂动脉严重狭窄导致入路困难的腹主动脉瘤的EVAR治疗，可使用扩张器或球囊导管，逐步扩张狭窄的髂动脉，以获得足够的手术入路；采用到送系统外径较小、亲水性通过性更好的主动脉覆膜支架将有助于手术的实施。一侧髂动脉完全闭塞的腹主动脉瘤可采用单边型（Single-Arm）主动脉覆膜支架，先重建一侧下肢动脉血流，再采用双侧股股动脉搭桥手术，重建对侧下肢血流。 365医学网 转载请注明&&& （4）合并髂内动脉瘤的腹主动脉瘤的处理： 365医学网 转载请注明&&& 髂内动脉主要供应盆腔脏器以及盆底和臀部组织的血流，髂动脉缺血可导致下腹痛、便血、臀部疼痛甚至肌肉缺血坏死的严重后果。双侧髂内动脉之间保有丰富的侧枝循环，因此，EVAR术中一般认为至少需保留一侧的髂内动脉通畅。 365医学网 转载请注明&&& 腔内技术封堵髂内瘤的方法较多，可采用主动脉覆膜支架直接封堵其开口，严重成瘤难以完全被覆膜支架封堵的髂内动脉瘤，可采用弹簧圈栓塞技术，彻底封堵髂内动脉。当髂总动脉直径较大，如采用覆膜支架直接连接髂外动脉，以隔绝髂内动脉，此时，被隔绝的髂内动脉的逆向血流可能通过宽大的髂总动脉与被隔绝的腹主动脉瘤连通，导致严重的II型内漏。作者根据长期临床治疗经验，提出了“裙套”技术：在髂总动脉处，髂内动脉开口上方置入一近端口径小、远端口径大的“倒喇叭”形覆膜支架，以防止髂动脉返血至主动脉瘤内导致的II型内漏，再在该支架内套入一长的直筒型覆膜支架，延伸到髂外动脉，以隔绝髂内动脉瘤。临床经验证实，“裙套”技术能获得良好的隔绝髂内动脉瘤，避免II型内漏的效果。 365医学网 转载请注明&&& 合并双侧髂内动脉瘤的腹主动脉瘤，治疗方法的抉择需特别谨慎。同时封堵双侧髂内动脉有并发相关组织、脏器缺血的风险，需尽量避免。髂内动脉瘤发展一般较缓慢，充分评估双侧髂内动脉瘤破裂的风险，可采用腔内技术封堵破裂风险相对较高的一侧髂内动脉，术后严格随访。新技术的出现，如定制的髂动脉分支支架、分支动脉支架对吻技术等，可用于重建髂内动脉；但发生髂内动脉缺血的相关症状时，传统开放手术也可用于重建髂内动脉血流。 365医学网 转载请注明&&& 二、其他复杂腹主动脉瘤的腔内修复治疗 365医学网 转载请注明&&& （1）破裂型腹主动脉瘤的治疗： 365医学网 转载请注明&&& 随着腔内技术的广泛推广和逐渐成熟，腹主动脉瘤中最凶险、最急迫的破裂型也开始使用EVAR技术治疗。目前国内的使用尚较少。国外的研究显示，破裂型腹主动脉瘤采用EVAR技术治疗，其术后30天死亡率明显较传统手术低（21.3％ vs 36.2％）。可以认为，EVAR技术的低侵袭性，能减少对主动脉及其周围脏器的损伤，减少术中出血，减少对深度麻醉的要求，造成其较好的短期疗效。研究显示，成功接受EVAR和开放手术的破裂型腹主动脉瘤患者，术后30天以后，死亡率均明显降低，两组患者的中期生存率没有显著差异。可以认为，在条件允许的情况下，EVAR技术能够用于破裂型腹主动脉瘤的治疗，并获得优于传统开放手术的治疗效果。 365医学网 转载请注明&&& （2）结核性腹主动脉瘤的治疗： 365医学网 转载请注明&&& 结核性腹主动脉瘤的临床三联征包括：腰肋部或胸腹部疼疼痛，腹部搏动性包括、动脉瘤破裂导致失血性休克。作者在国内最早开展结核性腹主动脉瘤的腔内治疗，结合严格的抗结核药物治疗，在隔绝主动脉病变同时，没有出现结核感染播散、人工移植物感染等严重后果，取得理想效果。 365医学网 转载请注明&&& 三、新技术展望 365医学网 转载请注明&&& 随着主动脉腔内治疗技术的飞速发展，各种用于腹主动脉瘤治疗的新技术、新理论不断涌现。 365医学网 转载请注明&&& Nellix Endovascular System提出使用特制的球囊填充腹主动脉瘤的瘤腔的治疗原理，颠覆了腔内技术需要隔绝腹主动脉瘤的治疗思路，从根本上解决了近端锚定距离不足、瘤颈严重扭曲导致腔内治疗困难的窘境。临床试验证实，其还能有效封堵髂内动脉瘤，避免支架移位、瘤腔扩张，减少各种内漏的发生。 365医学网 转载请注明&&& Multilayer Aneurysm Repair System（MARS）采用编制结构的多层金属裸支架设计，能改变动脉内血液流场。在腹主动脉瘤的治疗中，其增强主动脉瘤腔内的湍流，促进血栓形成和机化；通过改变分支动脉开口处的血液流场，在覆盖分支动脉开口的情况下，依然能保持分支动脉血流通畅。MARS的理论从根本上解决了解剖条件复杂对腔内治疗的影响。 365医学网 转载请注明&&& 四、总结 365医学网 转载请注明&&& 掌握各种主动脉腔内治疗的相关技术，各种复杂腹主动脉瘤能够获得较好的腔内治疗效果。目前，部分复杂腹主动脉瘤仍然需要采用开放手术治疗；随着主动脉腔内治疗技术的飞速发展，腹主动脉瘤的治疗将迎来全面的微创的腔内治疗时代。 365医学网 转载请注明
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