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扩张的耳后皮瓣行耳再造术的护理体会
2000年第4期目录
&&&&&&本期共收录文章20篇
　　(西安医科大学口腔医学院颌面整形外科　西安710004) 中国论文网 /6/view-2797023.htm　　利用乳突区扩张皮瓣行耳再造较传统方法扩大了皮肤面积并使皮瓣变薄,成功再造耳的可能性增强,有较好的临床疗效〔1〕。由于方法新,技术要求高,在如何更好配合医师顺利完成手术,及时发现并解决治疗中出现的问题等方面,亦对护理工作提出了更高的要求。 　　1　临床资料?本组病人23例,其中男性18例,女性5例,年龄14岁～23岁,均为先无性耳缺失。入院后在耳后乳突区皮下埋植容量为100ml的圆柱形扩张器。术后1周开始注水扩张,扩张时间平均5周,每只扩张器均超量注水10ml～20ml。扩张完成2周后行自体或异体肋软骨移植并行扩张皮瓣耳再造术。 　　2　护理体会 　　2.1　心理护理?外耳缺损畸形直接影响容貌美观。患者均有不同程度的自卑感,对整形手术的心理负担也较重〔2〕。对此,我们采取了积极的措施。首先主动与患者交谈,关心生活情况,拉近与患者的心理距离;其次鼓励新老病员之间相互交流手术成功后的喜悦心境,并互相鼓励,相互关心,消除患者自卑感,并使手术前病人建立对治疗的信心。术前,我们详细、耐心地向病人解释治疗过程、预后及术后可能出现的问题,使病人能积极主动地配合治疗。 　　2.2　术前皮肤护理?自体软骨移植行耳再造术因术区涉及多部位,对病人术前备皮的范围从头、面、颈部到胸、腹部,都应仔细消毒。在注水扩张的过程中,严格无菌操作,动作轻柔,以保证创口不被污染。如果创口发生轻微感染,可采用雷夫奴尔纱布湿敷,或用碘仿纱条局部外敷消除炎症。Ⅱ期耳成形术前,对耳周、面部及供骨区胸部皮肤仔细检查,发现疖肿,立即用2%碘酒涂抹消毒,待炎症完全消除后,再择期手术。?术前1天,病人剃光头常规备皮,对较难清洁的耳残迹,用温肥皂水彻底清洗皮肤皱折,再用0.1%新洁尔灭消毒后用无菌纱布覆盖保护,最大限度地保证术区皮肤的清洁和无菌。 　　2.3　术后负压引流的观察与护理?采用术中放置负压引流的方法,以避免耳成形术后扩张皮瓣下组织渗液存留导致的感染。引流管放置于耳后头皮皮瓣深面,以减轻对扩张皮瓣的刺激,放置时间平均约3天。在此期间仔细观察引流液色、量变化并记录。手术当天,引流液多为深红色血性液,约10ml～15ml。术后24小时,颜色即转为淡红色,为组织渗液,量逐天减少。术后72小时引流量约为3ml～5ml,即可拔除负压引流管。如发现引流液色泽由浅变深,量增多,提示可能发生皮瓣下出血,应立即向主管医师汇报,采取相应止血措施。术后2天～3天如引流液变浊,则提示有感染可能,应请示主管医师查看创口,及时对症处理。?我们通过临床观察发现,采用负压引流的方法,还可增强皮瓣与颅骨及软骨支架的贴附;减轻术后皮瓣水肿及塑形包扎的压力,利于皮瓣血运。?护理过程中应随时检查负压球,防止漏气,保持引流通畅。术后2天～3天,由于局部肿胀加重,置于肿胀较重的头皮下方的负压引流管,易被压闭,影响引流效果,故应特别注意。在倒出引流液记量时,先阻断负压管,防止引流液返流进入皮瓣下引起感染。 　　2.4　术后扩张皮瓣的观察与护理?为尽早发现术后扩张皮瓣可能出现的问题,要对皮瓣的色泽、温度、血运、皮纹及皮瓣贴附状况等进行认真、细致的观察与护理。手术当日至术后2日,主要观察皮瓣血运情况〔3〕,如发现局部皮瓣苍白,或指压后颜色恢复慢,则提示血运不良,需给抗凝治疗,加强皮瓣保温,并适当减轻塑形包扎的压力,使血运良好。术后1日～5日,主要观察皮瓣下有无积血、积液,如果皮瓣水肿加重,皮纹消失,颜色深紫,触诊可及浮动感,有压陷性水肿,可能为皮瓣下积液,立即请示医师,及时在积液区附近拆除几针缝线,放置橡皮引流条,排净瓣下积液,并给适当压力包扎,防止皮瓣感染。术后3日～5日,应特别注意有无皮瓣感染发生。故应特别注意病人局部有无肿痛不适,以及术后体温和血象变化。如有感染,立即引流,并用含抗生素的生理盐水冲洗,防止炎症累及软骨支架造成软骨吸收。 　　2.5　耳再造术后的塑形包扎?耳再造术后塑形包扎的作用主要有三方面:①防止瓣下积液;②防止扩张皮瓣收缩;③保持术后良好的耳廓外形。耳成形术后即可塑形包扎,到外形基本稳定为止,约3个月〔4〕。在此期间耳颅沟处用纱布均匀加压塑形,支撑软骨支架,并用适当压力形成耳甲腔。根据我们的经验,塑形包扎的压力类似鼻尖硬度为宜。 　　2.6　耳再造软骨支架、耳甲腔及耳颅沟的观察与护理。?耳再造术后局部皮瓣有以下特点:①皮瓣下为移植的软骨支架,易因感染而吸收;②耳后皮瓣在耳廓外缘转折,可能在一定程度上影响皮瓣的血供;③耳背皮瓣移行至颅骨表面形成耳颅沟,易因皮瓣张力形成皮瓣漂浮,其深面易导致瓣下积液。因此,在治疗过程中,应认真观察和处理以上部位,每次换药过程中认真观察软骨支架的固位情况,发现松动迹像,则加强塑形固定,避免移位,待其愈合牢靠;注意观察耳甲腔、耳颅沟与皮瓣及支撑软骨的贴附情况。 　　2.7　生活护理?耳成形术创伤较大,往往有2个～3个术区,对术后患者的生活护理至关重要。患者术后应取半坐卧位,头偏向健侧。术后1天～3天静脉给予适当的营养支持,并给高营养半流食或软食。鼓励病人及早下床活动,促进血液循环,达到体位引流的目的,并有利于伤口的早期愈合。对已愈创口表面痂皮及时清除,防止痂皮下积液造成感染,同时注意保护再造耳不受挤、压、碰、撞等外力损伤。寒冷季节还应注意保暖以防再造耳冻伤。?综上所述,此类手术术前及术后的正确护理措施,保证了耳再造过程的顺利完成,对于提高愈合率,完善手术治疗过程有着非常重要的意义。 　　 　　参考文献 　　1　鲁开化,艾玉峰.皮肤软组织扩张术.第1版.北京:金盾出版社, 　　2　汪良能,高学书.整形外科学.西安.人民卫生出版社.,10～11 　　3　董淑芬,胡永升,孔繁祜.先天性小耳,见:朱洪荫主编.中国医学百科全书(整形外科学).上海.上海科学技术出版社. 　　4　赵天兰,程新德,熊世文等.耳廓再造的耳颅沟及耳甲腔成形术.中华整形烧伤外科杂志, 　　收稿日期　 　　编辑/张惠娟 　　 　　 　　
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xzbu发布此信息目的在于传播更多信息，与本网站立场无关。xzbu不保证该信息（包括但不限于文字、数据及图表）准确性、真实性、完整性等。汤树梅（江西省南昌大学第一附属医院手术室& 江西南昌& 330006）
&&&&&&& 舌癌根治术后舌缺损严重影响舌功能，进行修复或舌再造术技术要求较高。过去受显微外科技术和观念限制,主要采用邻近或带蒂组织瓣修复。随着外科技术的发展，由于游离组织瓣移植具有选择多样性、临床成活率高、远离肿瘤术野、供区隐蔽、外形功能影响小等特点。在头颈肿瘤缺损修复方面正逐步取代传统的带蒂组织瓣。2011年1月-2012年7月，本院手术室实施舌癌根治游离皮瓣舌再造手术36例，取得满意的临床效果，现将舌癌根治游离皮瓣舌再造手术的护理配合体会总结如下。
&&&&&&& 1& 临床资料
&&&&&&& 本组36例舌癌患者，男32例，女4例,年龄20岁-71岁,中位年龄56岁。病理类型均为鳞状细胞癌。其中行前臂桡侧皮瓣舌再造28例，股前外侧皮瓣舌再造8例。所有病例均在经鼻气管插管全身麻醉后，取颈过伸位，在行功能性或根治性颈淋巴结清扫后行下颌骨裂开，将舌癌原发灶与颈淋巴结做整块切除，再将同期切取的前臂桡侧皮瓣或股前外侧皮瓣的动脉、静脉与颈部预留的动脉、静脉吻合后，皮瓣成形舌再造。手术历时7-10小时，术中出血200-400ml，手术顺利，术毕带气管插管或气管切开置气管套管返回监护病房。36例皮瓣中35例成活，舌塑形满意。其中1例术后第二天吻合口血栓致皮瓣坏死，改行胸大肌皮瓣。平均术后住院天数15-20天。
&&&&&&& 2& 护理配合及体会
&&&&&&& 2.1器械护士配合
&&&&&&& 2.1.1器械护士充分了解患者情况及手术方式,熟悉手术步骤,检测各种手术器械性能并确保完好。配备两名器械护士分两组同时进行手术配合,即原发病灶根治组和供区皮瓣切除组,准备好两组手术人员同时进行手术所需用的手术器械台，严格区分两组间无菌物品，分台使用。
&&&&&&& 2.1.2术中严格遵循无菌技术和无瘤手术原则& 器械护士除密切配合手术外,还要加强对无菌器械台的管理。舌癌原发灶及颈淋巴结整块切除后，应及时用蒸馏水冲洗创面，更换肿瘤污染器械。还应在手术台上加盖无菌巾,保持其干燥无菌，同时也防止肿瘤的种植和扩散。
&&&&&&& 2.1.3皮瓣保管& 术中不断以生理盐水喷洒创面及血管蒂,严防皮瓣及血管蒂干燥而发生血管痉挛。每次使用双极电凝后用湿盐水纱布擦净前部电极上结痂。切取皮瓣后，器械护士妥善保管，将皮瓣放入肝素水中保养，避免钳夹及用纱布紧密包裹，以预防血管痉挛和血栓形成。血管吻合时，需用肝素水间断冲洗管腔，吻合完毕，用温盐水纱布湿敷皮瓣，促进皮瓣的血运。
&&&&&&& 2.1.4密切配合& 由于手术范围大，时间长，需要器械护士集中注意力，根据手术的进程密切配合。将手术器械按使用先后顺序放在便于取用处，后用的器械用无菌布单盖好，以减少在空气中暴露的时间。及时传递显微器械，保管好血管缝线、缝针，默契的配合有利于缩短血管吻合的时间。
&&&&&&& 2.2巡回护士配合
&&&&&&& 2.2.1做好心理护理& 应做好术前访视工作，了解患者的全身情况，向患者介绍手术过程，术中配合事项，减少患者对手术的恐惧感。耐心解答患者提出的疑问，介绍成功的病例，减轻其心理负担，使患者以良好的心态接受手术。
&&&&&&& 2.2.2预防压疮，保持适宜室温& 此类手术时间长、创伤大，巡回护士应特别注意颈过伸体位安置时对患者皮肤的保护。在骶尾部，足跟采用ㄠ婕跹梗聿康嫱啡Γ缦碌嫒碚恚驳ヒ３制秸稍铩５寄蚬堋⑹湟汗艿馈⑿牡缤剂摺⒌绲陡杭叩纫硗椎保苊馐苎剐纬裳勾３な奔涞氖质鹾投嗲锌诘谋┞叮够颊咛逡荷⑹В由洗罅渴湟杭奥樽淼挠跋欤芍禄颊咛逦孪陆担刂坪檬椅略22～24℃及体温在36～37℃，防止血管收缩或扩张，给吻合带来一定的困难[1]。
&&&&&&& 2.2.3保证器械物品齐全，功能良好& 备好两台高频电刀、显微镜、充气止血带,摆锯，电钻，术前测试机器运转是否正常。刻度尺、内固定材料、显微器械、肝素盐水、血管缝线等，根据手术的进程及时供应，保证手术顺利。
&&&&&&& 2.2.4术中密切观察患者生命体征& 禁止在取皮瓣的肢体上进行任何穿刺。及时输血输液，保持有效的循环血量有利于皮瓣血运畅通。遵医嘱及时静脉滴注，术中、术后勿用止血药物[2]。
&&&&&&& 2.2.5注意正确的搬运体位，与病房护士严格交接班& 搬动患者过床时，头颈、躯干要平行移动，以防止吻合的血管蒂扭曲。注意皮瓣的颜色、肿胀程度及负压引流是否通畅及引流量。与病房护士严格交接班。
&&&&&&& 3& 小结
&&&&&&& 舌癌切除游离皮瓣舌再造手术具有手术创面大、部位多，清扫淋巴结范围广，解剖分离血管神经精细，吻合血管难度高等特点。因此要求手术室护士掌握系统的游离瓣知识，做好充分的术前准备，术中密切配合，严格执行无菌技术和无瘤技术。
[1]孙弘.颌面显微外科学[M].北京:人民军医出版社，.
[2]黄慧华.舌癌切除及游离股外侧皮瓣行舌再造术的手术配合[J].护理学杂志,)：49-51.
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官方公共微信简介/皮瓣再造乳房术
术对患者心理影响最小乳房因肿瘤行乳腺切除术后所致乳房一侧或双侧缺失，或是先天性乳房发育不良及外伤、感染、烧伤、长期放射线照射等引起的乳腺组织部分或全部破坏，导致身心缺陷、，很大思想压力，对社交活动、工作和生活带来不利影响，需通过乳房再造，给病人以形体美及解除心理痛苦，以提高生活质量。
患者病情及胸部局部条件状态均影响乳房再造的时间和方式的选择：一般而言，在患者要求再造，局部无炎症，良性肿瘤或乳腺原位癌在切除肿物后可考虑即时乳房再造，此术后对患者心理影响最小。如无条件行即时乳房再造，则最好在乳腺切除后6-12个月以上待局部伤口充分愈合恢复，无复发后再行乳房再造术，以医治因乳腺缺失所带来的外形缺陷及心理创伤。
乳腺癌是一种严重影响妇女身心健康的常见病和多发病，发病率逐年上升，发病年龄日趋年轻化，改良根治术结合术后化疗放疗是目前乳腺癌最有效的治疗方法，传统的乳腺癌根治术由于失去乳房往往给患者身心造成极大伤害，乳腺癌改良根治术同期腹直肌肌皮瓣转移再造乳房，弥补了这一缺陷。其优点是既能满足患者心理需求，同时手术后又能使皮肤更利于乳房轻微下垂的塑性，再造乳房的形态会更好；避免乳腺癌手术后由于局部引流及瘢痕挛缩所产生的疼痛；它不会推迟辅助的放疗和化疗，也不会增加局部的复发，并减少二次住院的时间与费用。
方法/皮瓣再造乳房术
再造乳房的方式取决于胸壁的条件皮瓣再造乳房常用方法有以下四种。
１、腹直肌皮瓣转移再造：一般以下腹横行腹直肌皮瓣（即TRAM皮瓣）再造最为常用。该方法再造的体积大，形态较好，无须假体，且同时具有腹部减肥的双重功效，因而在被称为乳房再造的标准术式。
２、背阔肌肌皮瓣转移再造：用该方法再造的乳房容易成活，手术相对可靠。但对于大多数患者而言，用该方法可取的自体量偏少，多需加用假体。
３、臀大肌肌皮瓣游离移植再造：用该方法再造的乳房形态最好。但该方法依赖于显微外科技术，手术失败的风险较高。
４、DIEP皮瓣游离移植再造：类似于TRAM皮瓣移植，组织量大，但要依赖于显微外科，手术较高。
方式/皮瓣再造乳房术
皮瓣再造乳房术再造乳房的方式取决于胸壁的条件，包括皮肤是否完好，有无胸大肌存留。如果皮肤完好，还有肌肉存留等条件则更好，不愿意牺牲身体其他部位自体组织的病人，可以进行假体乳房再造，具体手术方法是将充有硅凝胶或生理盐水的假体放置于乳房切除后的皮肤下或胸大肌后。如果局部的皮肤组织不能提供足够的腔隙容纳所需大小的假体，可以先置入皮肤扩张器，定期注入适量水，待扩张形成足够置入假体的腔隙，再次手术植入乳房假体，恢复胸部形体美。
如胸壁条件较差，乳房切除术后，仅留一薄层，或上有广泛瘢痕，则可以用自体组织移植再造乳房，效果持久、外形逼真。依照所取组织来源，可分为来自部、部、、股部等。依照转移方式，可分为带蒂转移、游离移植。
一、带蒂移植：用背阔肌肌皮瓣再造乳房。背阔肌宽、薄呈扇形，取用后功能可由其他肌肉代偿，从背部带血管蒂转移至胸部，简单易行，早期应用于乳腺癌切除后作创面覆盖。由于肌肉菲薄组织量有限，需在肌皮瓣的肌肉面做荷包缝合等操作增加乳房的凸度，或与乳房假体合用。用腹直肌肌皮瓣再造乳房。由于腹直肌组织量大、血运良好，特别对腹部肥胖松弛下垂者，还具有腹壁整形的效果，达到一举两得的功效。此外，用对侧乳房皮肤组织瓣再造乳房适用于健侧乳房肥大、乳头乳晕也较大者或不能采用其他乳房再造术者。手术时可将健侧乳房一分为二，将其内侧部分旋转到患侧，可同时使健侧乳房缩小并达到病侧乳房再造的目的。
二、游离移植：应用显微外科游离组织移植是乳房再造的另一种途径，通过娴熟的显微外科技巧，将远位的游离组织瓣通过血管吻合的方法达到乳房再造的目的。用臀大肌肌皮瓣再造乳房，此瓣供区伤口隐蔽，而且肌组织丰富，适用于腹部组织量不够，或不愿意在腹部、背部留下瘢痕的患者。用阔筋膜张肌肌皮瓣再造乳房，此类瓣对于腹部、臀部平坦，而大腿两侧膨隆的患者，既可用此类肌皮瓣再造乳房，又可达到大腿部整形的目的。综上所述，自体组织移植再造乳房，可充分利用患者的自体组织，具有良好血运的组织容易存活，而且能促进创面及溃疡的愈合，质地好、易于塑形，下垂感好，同时可矫正胸壁畸形，以恢复女性，重建。
术后/皮瓣再造乳房术
对有纵形剖腹产瘢痕的乳腺癌根治术后所造成的胸壁畸形，应用双蒂腹壁下动脉穿支皮瓣再造乳房的临床效果，从而说明胸廓内动脉远心端供血的可靠性。游离的双侧腹壁下动静脉为蒂的腹壁下动脉穿支皮瓣与胸廓内动、静脉远近心断端分别进行端，皮瓣全部成活，再造乳房的形态较满意，术后随访10～26个月，无腹部薄弱或腹壁疝等并发症发生。结论胸廓内动、静脉可提供远近心端两组可靠的受区血管。以双侧腹壁下动、静脉为蒂的横行腹壁下动脉穿支皮瓣，适用于乳腺癌根治术后的乳房再造，特别适用于有纵形剖腹产瘢痕及腹壁较薄者的整形修复。
对切除了乳房的乳腺癌患者，心理上的压力比身体上的创伤要大得多，再造乳房是她们梦寐以求的愿望。而乳腺癌术后的乳房再造，在整形外科领域是属于安全、可行的，除了一期(即时)再造，就是二期再造，以往的常规手术，是以牺牲腹部为代价的，而DIEP术不仅可以保留腹部的功能，还能够达到以往手术同样的效果；DIEP术把患者的自体脂肪组织移植到再造的乳房处，利用患者腹壁下动脉穿支皮瓣再造乳房。患者术后不仅能够得到一个完好的乳房，还不必担心充填义乳后可能出现的种种反应。另外，DIEP术对身体略有肥胖的女性患者来说，既有减少腹部多余脂肪，又有用自体组织再造乳房的优点，做到了乳房再造和腹部整形同时进行。
相关病例/皮瓣再造乳房术
合肥某高校34岁的刘女士因为患乳腺癌需要进行乳房切除，为了保留完美身材，安医附院专家将其乳房切除一半，然后取其腹部的肌皮瓣再造乳房，获得成功。据悉，重塑的乳房可随着肌体的胖瘦而变化。安医附院乳腺外科主任医师说，该手术用腹部的肌皮瓣再造乳房，同时具有腹壁整形的效果，是国内自体组织移植乳房再造的先进方法之一。据了解，该方法在省内是第一次。
切下自己腹部一块脂肪，转移到胸部再造一个全新的乳房。成功实施该市首例腹壁下动脉穿支皮瓣乳房重建术（简称DIEP）。该项手术的成功也标志着丽水市乳腺外科技术又上了一个新的台阶。
李女士是人，两年前查出患了“左乳癌”，在上海的肿瘤医院接受了左乳房切除手术。身心的巨大创伤让李女士变得郁郁寡欢，她一直想进行乳房重建手术。于是，李女士慕名来到丽水市中心医院接受了DIEP手术。手术过程中，分胸部组和腹部组同时进行，胸部组对李女士被切除的左胸进行胸背动静脉皮瓣分离；腹部组则在李女士下腹部横着取一整块皮瓣，即将下腹皮肤连着脂肪和腹壁下动静脉的血管蒂移植到胸部，进行血管吻合，让新的乳房靠血液供给“活”起来，再进行乳房塑形。持续了近12个小时的手术，终于让李女士的左胸又“挺”了起来。
万方数据期刊论文
中华整形外科杂志
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贡献光荣榜前臂桡侧游离皮瓣舌再造术
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这是一个重定向条目，共享了的内容。为方便阅读，下文中的前臂桡侧游离皮瓣移植舌重建术已经自动替换为前臂桡侧游离皮瓣舌再造术，可点此恢复原貌，或使用备注方式展现目录1 手术名称2 前臂桡侧游离皮瓣舌再造术的别名；前臂桡侧游离皮瓣移植舌重建术；；3 分类科/口腔颌面部手术/手术/切除术及区域瓣和舌术
4 ICD编码25.59025 概述前臂桡侧游离皮瓣舌再造术用于舌癌切除后的舌缺损。前臂游离皮瓣于1979年由杨果凡通过研究而首先提出，被国外称之为“中国皮瓣”。
在20世纪70年代前，舌癌切除后的舌缺损修复大多采用简单的直接缝合，以达到消灭创面的目的。曾有用义舌来恢复舌癌切除后的舌，但由于膺复体在用于辅助进食及语言等方面，均不方便，未能普及。至20世纪70年代，由于颌面整复，特别是显微外科的不断发展，为舌癌切除后的重建开辟了一条新的途径。1975年日本的田代英雄提出用复合皮瓣重建部，1977年Lesh提出带蒂的胸三角皮瓣修复舌、口底及下颌等部位缺损，1978年Matutic报道了用胸锁乳突肌加额瓣作舌的重建术，1980年王弘士等人提出用下肌群皮瓣进行舌的重建术。以上均为用区域性皮瓣带蒂的舌重建术，其优点是手术较游离皮瓣简单，而且皮瓣的成活率较高，是临床多选用的一种舌整复的。但其缺点是舌癌往往早期转移，区域性皮瓣有时难以选择，同时供区的消灭也得另行设计皮瓣转移，往往给手术带来困难，同时还因较大，较多，给病人恢复健康也带来一定影响。
由于显微外科的进展，1977年Panje采用腹股沟皮瓣游离修复口内软缺损6例中，包含2例舌大部切除的修复获得成功，1979年Brien等应用足背皮瓣等修复口腔的缺损，1980年长征首先用前臂游离皮瓣移植重建舌外形和功能获得成功。该皮瓣游离移植成活率高，粗，容易，皮瓣本身好，厚薄适中，易于造形，是进行舌缺损修复与再造的较的游离皮瓣。舌再造的方法还很多，除上述外，还有股内侧皮瓣、皮瓣、上臂内侧皮瓣以及皮瓣；带蒂皮瓣还有皮瓣和额部皮瓣等，可以根据缺损的实际情况和可能，以及术者的来进行选择。6 相关解剖舌是一肌性，前2/3为，后1/3为舌根，以轮廓为界。舌体为部分，舌正中沟将舌分为左右两半。舌背有菌状、丝状和叶状乳头。各乳头与紧密相连，舌腹黏膜平滑而薄（图10.4.3.3.1-0-1）。舌部肌肉分舌内肌及舌外肌两组。舌内肌有舌上、下纵肌、肌和舌直肌，舌外肌有颏舌肌、舌骨舌肌、茎突舌骨肌、舌腭肌、舌咽肌；除舌腭肌受及咽丛支配外，其余均由支配（图10.4.3.3.1-0-2）。舌的丰富，它的是舌动脉及其终末支舌深动脉（图10.4.3.3.1-0-3～10.4.3.3.1-0-7）。
前臂皮瓣的解剖恒定，血管走行。分桡侧及二根动脉，偶尔有正中血管，浅部分出头静脉、贵要静脉和肘正中静脉，深部静脉均为伴行静脉，而且每根动脉均有两根静脉伴行。
桡动脉从肘窝深处，平桡骨颈高度自肱动脉分出，与桡骨平行下降，先在肱桡肌深面，后经肱桡肌和桡侧屈腕肌肌腱之间的桡动脉沟中，至桡骨下端斜过伸拇长肌和伸拇短肌腱深面转至背侧下行。这是一根同手术有直接关系的动脉，一定要保护好。由于桡动脉比较，肉眼看得非常清楚。手术时，还可见到有些分支与骨间动脉或尺动脉相交通。
桡动脉有皮支直接至前臂桡侧，其供血范围接近前臂掌侧面的2/3以上，但靠近腕横处，因此皮瓣设计时应包括腕横韧带之近心端部分。桡动脉直径约在2～3.5mm之间，一般可以在肉眼下直接吻合，伴行静脉一般为两根，直径约0.8～1.5mm，需借助手术才能吻合，但头静脉较粗，充盈时一般直径为3～5mm，离断后，因血管壁肌肉及收缩常显缩小。
该皮瓣由于肌肉薄少，整个皮瓣厚薄适中，易于成形折叠加上血运好，因此游离移植后成功率高。
7 适应症除舌大部分及口底部分缺损外，还有颊、上颌、腭等部位的缺损均可采用前臂桡侧游离皮瓣舌再造术；面部的修复更可任意选择。因此口内游离皮瓣移植成活率不高被打破了。8 禁忌症是相对的，但有以下情况者应慎重考虑：
1.老年体弱并有动脉严重硬化的病人。
2.青年人因前臂部植皮而惧怕影响美观，不愿手术者。
3.供区皮肤有明显。
4.前臂区血管被长期用于输注或化疗者。
5.前臂供区及颈部受区血管有者。9 术前准备1.超声多普勒检测供区和受区的血管行径。
2.设计供区皮瓣的范围。
3.前臂及上臂内侧皮肤准备。
4.配血备用。10 麻醉和体位，全麻。，手臂外展，置于一侧手术支架上。11 手术步骤手术分受区和供区两组同时进行。受区按常规的舌颌颈联合根治手术进行，同时为前臂游离皮瓣作受床的准备，主要是血管的选择。动脉一般选用颌外动脉或上动脉。我们认为甲状腺上动脉更理想些，因为颌外动脉分支较多，而甲状腺上动脉分支则少。另外要制备口底隧道，一般选在受区动脉的同侧，必要时也可选在对侧（健侧）。11.1 1.供区切取皮瓣（1）设计：应在左侧上肢前臂桡侧，其远心端应在腕处，根据缺损大小、，设计相应的皮瓣，一般为长6～7cm，宽5～6cm，太大可使修复的舌过于臃肿，太小则不足以覆盖创面。皮瓣的周界用标出并用加以固定（图10.4.3.3.1-1）。
（2）上带：上止血带后常规消毒，用消毒巾包手及上臂，将整个手放置在消毒巾覆盖的小桌上，用驱血带将前臂的血驱走，在上臂将已缚上止血带，打气加压，一般压力在37～40kPa（280～300mmHg）之间为宜，这时开始计时，时限为1h，不宜过久。
（3）翻瓣：按设计线切开皮肤、皮下组织，达浅，在皮瓣时要注意防止皮下组织与血管蒂脱开，必要时加以缝合固定。皮瓣的深侧应包括肱桡肌、旋前方肌、伸拇长肌、屈指浅肌、桡侧屈腕肌、掌长肌等肌肌腱的的一部分，在桡侧动脉沟处仔细分离出桡动脉及其伴行静脉，分别结扎离断，注意皮瓣远端之桡动脉应留长线，以备吻合后其通畅与否时寻找方便。然后沿骨间肌表面，肱桡肌深间隙向上分离。血管蒂应保留8～12cm长为宜，由于动脉与伴行静脉一起，而回流静脉主要是头静脉，从重要性上讲，两者同样重要，因此要同样爱护。两者在不同平面上行走，头静脉在浅下组织层，桡动脉在深面肌肉间隙中，分离时，均应注意勿血管本身，对侧支应注意结扎止血。手术至此已将近1h，在离断血管之前，放松止血带，彻底止血。同时也检查桡动脉的搏动情况，应绝对保证创口显不漏血（图10.4.3.3.1-2）。
（4）断蒂：受区准备完毕后，即开始离断动、静脉。离断的顺序是先动脉后静脉，用显微外科剪断，要求断端整齐，不偏斜，然后用1∶12000的、0.5%200ml，作血管冲洗，目的在于去除血块，减管痉挛，防止血栓形成，提高血管的通畅率。而离断的游离皮瓣用纱布包好供受区应用。
（5）关闭供区创面：继续处理近心端的血管断端，结扎桡动脉及其伴行静脉。对供区遗留的创面，以全厚皮片修复更好。覆盖敷料并加压包扎。
全厚皮片可取自同侧上臂内侧，也可取自同侧胸侧区。以胸侧壁取皮为例，皮片的长轴应与平行，其长度可略长于供区取皮瓣后缺损区的长度，而横径可略小于该缺损区的横径，一般不超过取皮区大小的1/3为限，长于和小于供区缺损的1/3内，均可利用皮肤的弹性，直接缝合消灭创面而无张力，而全厚皮片的供区可以直接缝合不留创面且无褶皱等。
11.2 2.病灶切除术（1）切除原发灶：另一手术组进行常规的。
（2）解剖受区血管：切除原发灶后寻找受区的动、静脉。受区动静脉的选择在颈部是比较多的，也比较容易，因颈部血管较丰富，一般动脉选择首先是甲状腺上动脉，因为它有一段相对分支少的血管，管径约2～3.5mm，与桡动脉管径相近，吻合也不困难；其次是选颌外动脉段，其粗细与桡动脉也相当，惟有分支较多，易形成血栓；此外也有选择舌动脉、颞浅动脉等做供血动脉的，而静脉一般是选择颈外静脉的面前支、面后支、舌静脉或颈外静脉，特殊情况下也可选用颈内静脉。
（3）隧道的制备：先选在同侧口底颌下区，也可在健侧口底区域，相当于下颌舌骨肌中段，将分开，使口腔与颌下之间制作一个通道，为使通道大小适中，不至于梗塞，可先用一块展开的纱布，卷成一条纱条，穿过上述的隧道，来回拉2～3次即可，使血管蒂通过时非常顺利，以免术后压迫血管。
（4）舌再造：①以上准备工作完成后，开始移植，先将桡侧游离皮瓣之血管蒂，从口腔、通过口底隧道，将血管的吻合端，引至颌下区或颈部，并将口腔内的创口边缘与游离皮瓣用间断固定就位（图10.4.3.3.1-3）。②吻合血管。一般在手术显微镜下进行会更加准确。在吻合口的两端先上小血管夹，以血流。应用肝素等生理盐水冲洗血管及术野。这样做虽不能改善通畅率，但冲洗后的手术野不像用单纯生理盐水冲洗那样黏，能术野湿润，易看管壁。在修剪去过多的血管的之后，用9-0无创伤缝线作端端吻合，顺序是6-12-3-9点，再加间断缝合。以8针为宜，也可加至10针，缘距要适中，过大易造成吻合口的狭窄，影响血流通畅，过小易滑脱，漏血，还需重新补缝，一般以1.5mm为好。且需全层缝合，如好，也可免用显微镜，用肉眼直接缝合，最后应在手术显微镜下检查一遍，以确保可靠，在无漏血的情况下，先放开远心侧血管夹，开近心端血管夹，让血流快速冲过吻合口，这样即使有小的血栓，也可冲至桡动脉的末端。对吻合口的检查应先查有无漏渗现象。吻合口是否通畅，常需考虑的问题是血管痉挛还是吻合方面的原因（图10.4.3.3.1-4）。血管痉挛将影响其通畅率，一般采用局部应用1%～2%，不要血管，等数分钟后再检查血管，此时可将手术部位放低，常有助于缓解血管痉挛。检查吻合口是否通畅，可在吻合口远端做一通畅试验：用2号珠宝镊，刚好在吻合口的远端夹住血管，夹的力量恰好阻断血流，再用另一个2号珠宝镊把血管的下游挤空，用远离吻合口的镊子继续闭锁血管，把靠近吻合口的镊子放松，假如吻合口通畅，血流迅速通过吻合口而充盈空的一段血管，这一试验只用于对血管的通畅持有怀疑时。对于一般的渗血可不予理睬，如有明显漏血，即应加缝。动脉吻合完毕，再吻合静脉，此时可见有一根静脉明显渗血，或是头静脉，或是伴行静脉，与选择好的面前静脉或面总静脉作吻合，再将受区静脉阻断血流，离断血管，受区静脉的近心端用小血管夹钳住，皮瓣的头静脉或伴行静脉可上小血管夹，也可以不上。依据血流回流量的多少而定，多则上夹，反之则不上夹。吻合方法和检查静脉吻合口同前述。
动静脉吻合后，让其通畅几分钟后，为进一步证实其通畅率，确保皮瓣成活，而需将可能出现血凝块或小血栓子，从桡动脉末端全部冲出。作者采用桡动脉远端放血的方法，将事先结有标志的桡动脉远端结扎线，寻到并解开之，让桡动脉远端出血，约30s，如出血呈喷射状，即可将存于皮瓣内的小血栓全部冲出，这就完全可以避免术后的血管危象，从而提高和保证皮瓣的成活率。这是保证成功的重要手段之一。
在血管吻合时，一般在离断血管前，吻合小血管前开始应用（一般量在20000以下），静脉点滴，目的是利用酐可以稀释血液，减少黏稠度，改善的，分子量越低，它的改善微循环作用越强。
（5）缝合皮瓣：血管吻合通畅后，皮瓣创口边缘有明显渗血可见，此时即可进行皮瓣修复，或舌再造的成形术，按外形的要求，将边缘先定位缝合几针，然后再进行严密的间断缝合，最好是分皮下组织和皮肤两层缝合，缝合时宜用4号线，以减少细舌组织的切割作用，从而易使伤口裂开。在切除口底留下的下颌舌骨肌上与健侧舌肌之间，间断地缝数针，使再造舌有个隆起的边缘，也可以将游离皮瓣边缘与中间部的组织做适当的造型缝合。使之似正常的舌外形，依次缝合边缘，消灭口腔刨面，缝合时应留长线，然后放置碘纺纱条油纱布于皮瓣皮肤表面，用已留长线打包、结扎、固定。这样既可保护皮瓣，又可增加局部压力，减少皮瓣局部的静脉，促进的作用，从而减少血栓的形成，成活率有较大的提高，但对观察皮瓣颜色不便应予注意。颈部伤口彻底止血，按常规放置负压，逐层缝合，并适当加压。
12 术中注意要点1.切开分离皮瓣时，要防止皮下组织和浅筋膜与皮瓣，应相对缝合数针作暂时固位。
2.分离动、静脉时，慎勿损伤。头静脉在皮下组织浅层，桡动脉在深面肌肉间隙中，并尽可能游离出血管蒂部。
3.由于不断血管壁易血管痉挛，血管变细，管腔狭窄甚或消失。可用2%作局部湿敷，即能很快得到改善。吻合血管时，要不断地用肝素生理盐水冲洗管腔，以利扩张管腔，避免缝合过深或误穿至对侧血管壁，致吻合失败。
4.血管蒂通过时，不能受挤压和扭曲。血管吻合口不能正好置在下颌缘上，负压引流管也不能压在吻合的血管上，否则易致。13 术后处理前臂桡侧游离皮瓣舌再造术术后做如下处理：
1.游离皮瓣移植后应强调对皮瓣颜色的观察，质地的变化是主要的，至于对温度的要求，在口腔内游离皮瓣移植并非主要。以往要求做到游离皮瓣移植的病房，应保持在恒温23～25℃，这主要是对受区是的或（趾）再植术，或体表区域的移植部位的要求，至于口腔内移植无此必要，因口腔内的温度比较恒定。因此对温度的要求不如四肢皮瓣要求高。
2.为加强固定和预防水肿，增加静脉回流带在游离皮瓣移植后在其上加压打包，对提高成活率有明显的帮助。观察皮瓣的水肿程度，从而估计静脉回流通畅与否，方法是用观察压迹及其速度，这在临床上具有一定价值。
3.为使术后患部有较好的，在术后72h内，用照射病人头颈部，以提高患部的皮温，改进患部及皮瓣的血液循环，对提高皮瓣成活率是有一定帮助的。
4.鼻饲全流，口腔禁食直至拆线。保持口腔卫生，口毒剂的应用，一般先用3%洗涤，再用生理盐水清理干净，最后涂布0.5%碘尔康（-碘）或涂布抗生素（霉霉素8万U，5mg，5mg加1%达可罗宁至20ml），每2h 1次。
5.术后常规全身应用抗生素7～10d，低分子（分子量20000以下）的右旋糖酐，一般术后用3d，每天1000ml，静滴，同时给潘生酊50mg，3/d，6 20mg，3/d，0.5g，3/d，用至拆线。以后视情况酌情使用。
6.口内缝线一般于术后10～12d拆除。口外缝线于术后6～7d拆除，术后舌功能的训练约3～6个月，手功能的恢复也要4～6个月。
14 并发症1.吻合口发生血栓形成，导致皮瓣部分或全部。
2.术后继发。相关文献
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