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李毅刚：从临床研究到实践——把脉左心耳封堵术的前景
上海交通大学医学院附属新华医院
主任医师、教授、博士生导师现任上海交通大学医学院附属新华医院心血管内科主任。兼任上海交通大学心律失常专病诊治中心主任，上海市医学会心血管病分会副主任委员，中国心脏节律学会副主任委员，中华医学会心电生理和起搏分会常务委员，美国心脏病学会委员，美国心脏节律学会委。发表论文70余篇，SCI收录52篇；主编专著3部。曾获“歌德大学电生理杰出贡献奖”、“心房颤动基础和临床研究杰出贡献奖”、上海医学科技奖、中华医学会科技进步奖等多个奖项。
上海交通大学医学院附属新华医院 李毅刚 责任编辑: 邢瑞 \ 摄影: 张斌
日～11月2日，上海心脏节律论坛2014暨国际级继续医学教育项目在上海交通大学医学院附属新华医院成功举办。本次会议除了国内外心脏病各领域专家进行的多个板块精彩主题演讲外，大会最大的亮点就是进行左心耳封堵术的演示及转播。会议期间，我刊特别邀请大会主席李毅刚教授围绕本次手术演示及左心耳封堵术发展前景分享他的观点。
《门诊》：此次上海心脏节律论坛的一大亮点是左心耳封堵术现场演示及转播，请就本次转播的几台手术操作及目前贵中心应用这项技术的体会谈谈左心耳封堵术的适应证和手术操作过程有何特点？
李毅刚教授： 此次转播的几台左心耳封堵术都非常成功。在患者选择方面，我们严格按照指南所规定的适应证进行评估后遴选，即非瓣膜病房颤，CHADS2评分&2者；或CHADS2＝1，有危险特征（包括，女性&75岁；基础LVEF&30％，＜35％；年龄65～74岁，合并糖尿病或冠心病；年龄&65岁，合并充血性心力衰竭）者。整体而言，主要是持续性房颤长期使用口服抗凝药出血风险高、效果不理想或依从性差、发生脑梗风险较高的患者。左心耳封堵术是一项新兴术式，封堵器成功封堵左心耳后，能够避免或减少患者继续口服抗凝药，从而降低出血风险，预防脑卒中的发生；同时，患者也不必频繁往来于医院监测INR。
《门诊》：2014年10月公布的PREVAIL研究结果显示，WATCHMAN &左心耳封堵器治疗非瓣膜性房颤患者达到主要安全性终点和两个主要疗效终点中的一项。该研究结果是否说明随着装置的进步和术者培训的加强，左心耳封堵术的安全性能够令人放心？
李毅刚教授： PREVAIL研究结果显示，华法林对照组脑卒中及出血事件发生率都很低，这与真实世界的情况严重不符。目前，临床上华法林的使用率只有6％～10％，且出血事件发生率高，患者依从性差。因此，临床试验受试者有可能是剔除华法林不耐受及服用华法林有较高出血风险的患者，并对华法林的用量进行了严密的监测和调整，从而导致华法林对照组脑卒中及出血事件发生率都很低。真实世界中并非如此，或做不到。但是，即使在这种对照情况下，与华法林比较，WATCHMAN & 左心耳封堵器有效性、安全性并无差异。这表明，对于华法林不耐受、依从性差的患者而言，WATCHMAN &左心耳封堵器的植入可以使其获益。换言之，左心耳封堵术对于不能长期服用华法林抗凝的患者脑卒中的预防是目前重要的选择。
关于左心耳封堵术的安全性，首先左心耳封堵术的学习对于低年资医师或者对介入技术不熟悉的医师而言可能相对复杂，但有丰富心脏介入手术、电生理检查、房颤消融术经验的临床医师，对心耳的位置、走向、形态都非常熟悉，因而操作左心耳封堵术难度系数便大大减小。我们中心本次手术演示每例的术程仅1小时左右，非常成功。
《门诊》：从PLAATO研究、PROTECT-AF研究到PREVAIL研究，左心耳封堵术临床试验的陆续展开，逐步证明了其能够作为经选择非瓣膜性房颤患者的卒中预防手段。近两年我国也迅速开展这项技术。在您看来，左心耳封堵术在我国的临床应用前景与国外相比有何特点？
李毅刚教授： 由于目前国内华法林使用率严重不足及华法林使用的控制管理存在问题，个人认为左心耳封堵术作为替代疗法在我国的发展前景可能比欧美国家更好。我国有一大批开展房颤消融手术的电生理医师，不仅对左心耳封堵术的接受度高，学习速度也非常快，学习曲线短。与国外相比，国内左心耳封堵术的应用及发展迅速，随着该项技术的推广，患者对左心耳封堵术的认知度也不断提高。国内医院要成功开展左心耳封堵术，首先要有足够的专业医师掌握这一技术以保障手术的有效性和安全性；其次，在医院的行政管理方面，对于房颤行左心耳封堵术的患者要有通畅的&绿色通道&；最后，要让患者了解房颤并发症的危害，尤其是卒中潜在的巨大风险，理解手术所带来的获益与风险比。
目前，通过国内医师的宣教及医药媒体的宣传，很多患者知道自己所面临的风险以及新的选择。左心耳封堵术相比外科手术更加成熟，其未来的发展有很大的市场及广泛的前景，并且会发展迅速，为广大房颤患者带来获益。
《门诊》：WATCHMAN & 于今年3月份在国内上市，有很多的循证医学证据证明其安全性及有效性。与此同时国内也有一些自主研发的封堵器品牌，本次左心耳封堵术演示与转播采用了WATCHMAN &及国产左心耳封堵器，请谈一谈WATCHMAN &有什么特点？
李毅刚教授： 国际上有数种左心耳封堵器可供临床选择，目前国内应用较多的是WATCHMAN &和正在进行临床研究的LAmbre两款。两个器械各有特点，WATCHMAN &的循证医学证据更多，目前所有关于左心耳封堵术的大样本临床研究均来自于WATCHMAN & ，如PROTECT AF、PREVAIL等。从循证医学角度而言，WATCHMAN & 使用率较高，其成功率也逐渐升高（从最初的90％达到现在的96％），手术风险较低。从有效性而言，WATCHMAN &植入预防脑卒中的效果不劣于华法林，甚至优于华法林。对于需要同时或今后拟行房颤消融术的患者，植入WATCHMAN &的影响更小，是更佳的选择。临床医师可以根据患者的个体化差异，综合评估，选择不同的器械。作为临床医师，我们希望左心耳封堵术能够不断发展，未来其手术操作能够更加便捷和优化，这样患者将获益更多。
《门诊》：近日， 据媒体报道FDA咨询委员会就WATCHMAN &左心耳封堵器的风险和临床获益进行了一次投票。基于PREVAIL研究的结果，专家一致同意WATCHMAN &植入对于有指征的患者是安全的。而针对其有效性的投票结果并不一致。您认为FDA专家产生分歧的原因是什么？其结果对于国内医师对于这一术式选择会产生何种影响？
李毅刚教授： 对于FDA专家就WATCHMAN & 左心耳封堵器安全性及有效性的投票结果，国内医师应客观看待。虽然不清楚FDA投票的过程，但是对于美国专家的意见，我们应该给予重视并客观分析。PREVAIL研究中确实出现了4例左心耳封堵术后脑卒中的病例，但这几例受试者脑卒中发生的具体原因，目前还没有结论及具体的细节分析，因此不能明确其脑卒中的发生与WATCHMAN & 植入相关性，其脑卒中的发生也有可能来源于手术穿刺的影响抑或其它斑块。总体而言，PREVAIL研究结果，左心耳封堵术WATCHMAN & 植入后脑卒中的发生率较低，4例脑卒中病例相对于PREVAIL研究的总体人群，无统计学意义。WATCHMAN &技术本身是成熟和安全的，同时我们也期待能够获得PREVAIL研究结果更多的细节和详细分析。
李毅刚的文章
学科代码：心血管病学　　　关键词：临床研究;左心耳;封堵术; ,名家讲坛 爱思唯尔医学网, Elseviermed
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郭艺芳教授河北省人民医院
Ronald G Victor 博士Cedars-Sinai医学中心主任
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先天性心脏病
状态：就诊前
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哈医大二院 心内科
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可走绿色通道,工作日的早6:30-8:00到小儿心脏中心（心脏外科大楼4楼）来办理相关手续。如果没有在安贞医院看过病，要先在门诊大楼办理黄色条码（也就是病案号），看完病后补挂14元的专家号。准备手术的患儿，早五点禁食，可以喝白水，八点半抽血化验，这样快一些。这段时间我都在。
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状态：就诊前
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150元/次(最长15分钟)，新患者使用
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优先介入治疗，如困难需手术切开
状态：就诊前
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状态：就诊后
门诊/住院患者报到
找刘迎龙大夫就诊的t***患者，成功报到医生诊断疾病：肺动脉瓣狭窄门诊或住院患者：门诊最近一次就诊时大夫给的处置方案：肺动脉瓣狭窄，球囊扩张术后复查
在哪家医院扩张的？带手术记录明早6:30来绿色通道看一看
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北京安贞医院小儿心脏中心
大夫郑重提醒：因不能面诊患者，无法全面了解病情，以上建议仅供参考，具体诊疗请一定到医院在医生指导下进行！
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疾病名称：动脉导管未闭&&
希望得到的帮助：想咨询下我这种情况是否要手术
病情描述：29岁，国庆节前出现心悸情况，心脏会突然跳两下，心跳有点加快，同时胃也不太舒服，30号去海淀医院检查，胃有十二指肠溃疡或胃炎情况。心电图无事，预约了动态心电图和心脏彩超，大夫按平常心悸...
疾病名称：本院有可吸收封堵器吗&&
希望得到的帮助：本院有可吸收封堵器吗
病情描述：先心病房缺，中央型，心功能2级，心房增大。
疾病名称：先天性心脏病、心包积液、少量返li&&
希望得到的帮助：请医生给我一些治疗上的建议,目前能否做手术，因母亲年龄较大如果做手术身体能否承受
病情描述：因二尖瓣、三尖瓣关闭不全导致血回流，行走喘气严重
疾病名称：心内膜垫缺损&&
希望得到的帮助：属于哪种类型？
病情描述：女,25岁。怀孕六个月做四维查出：四维彩超显示心脏位于左侧胸腔，四腔心结构可见，十字交叉结构消失，室间隔上段及房间隔下段间宽约4mm
的回声失落，左右房室大小基本对称，左右室流出道切面可...
疾病名称：先天性心脏病房间隔缺损肺动脉高压&&
希望得到的帮助：间隔30毫米，肺高92，能手术吗？
病情描述：女,22岁。13年患过胸膜炎，治疗八个月后的肺结核，现已临床治愈，先天性心脏病房缺30mm,肺高10年60，16年92
疾病名称：身体瘦弱，抵抗力差。&&
希望得到的帮助：请医生给予治疗建议
病情描述：您好，我女儿六岁多了，一直抵抗力差，身体瘦弱。容易感冒，前几天发烧去医院检查，医生听心脏有杂音，检查后说是先天性心脏病。请问医生这个好治吗？治疗后会有后遗症吗？手术后大概多久可以出...
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投诉说明：（200个汉字以内）
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各类先天性心脏病，包括儿童和成人，如房缺，室缺，四联症以及二尖瓣成形的患者想做右腋下小切口的来看看，...
刘迎龙，男，主任医师，教授，博士导师，原北京阜外医院小儿心脏病中心主任，小儿心脏外科权威专家，现在北...
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上海儿童医学中心左心耳封堵手术合疗报销后手术费
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左心耳封堵手术合疗报销后手术费用
共1条医生回复
因不能面诊，医生的建议仅供参考
职称：医师
专长：外科
&&已帮助用户：1919
指导意见：不同的地域呢，可能他，报销的方式方法都是不一样的。比如某些省份，合疗报销，一种是按比例报销另一种是，单病种定额付费。按比例报销呢又分为市级定点报销和省级定点报销，而且设有起付线，根据医院等级的不同也是有差别的，有的是千元有的是数千不等。起付线的意思就说在总花费里面减去起付线剩下的费用才按比例报销。报销比例呢，各地也是不相同的，40%到60%不等。希望能够帮助到您。
问痔疮手术费
职称：医师
专长：老年便秘,慢性胃炎,胃、十二指肠溃疡
&&已帮助用户：199708
你好，如果你在了，是可以报销的，这不同的医院，不同的地域费用是不同的，应该具体咨询相关医院的。
问PPH手术费用
职称：主治医师
专长：外科，肿瘤疾病
&&已帮助用户：2950
你好，PPH一般二级医院都可以进行，各地收费不一，请咨询当地医院。
问综合保险可否报销妇科手术费用
职称：医师
专长：妇科炎症 流产 产前保健 不孕不育 婴幼儿保健 婴幼儿常见病
&&已帮助用户：95073
病情分析：你好，如果是住院的话属于大病医疗方面的可以报销的，但是某些手术作为物理治疗的一种手段可能是无法给予报销的，还是详细咨询就诊的医院的医生吧
问精索静脉曲张手术费用上海外来务工医保能否给予报销？
职称：医师
专长：社区医师、妇科
&&已帮助用户：120017
如果是正规公立医院的话，是定点的话，一般都可以报销的，报销比例是根据当地情况确定的，最好是去当地咨询
问腰椎盘突出手术费用
专长：女性不孕、子宫肌瘤、宫颈疾病
&&已帮助用户：219331
关于腰椎盘突出手术费用腰椎盘突出费用在10000左右当然不同的地区、不同的医院、患者的症状轻重与治疗也决定手术费用建议到院直接咨询腰椎间盘突出是可以报销的建议到专业的骨科医院正确的治疗是不会导致瘫痪的
问请问华西鼻中隔C型弯曲和一侧鼻孔代偿性鼻甲肥大手术费...
职称：医师
专长：鼓膜外伤,喉部创伤,大疱性鼓膜炎,过敏性鼻炎,急性扁桃体炎,急性会厌炎,急性喉炎,外耳道异物,突发性耳聋,鼓膜穿孔
&&已帮助用户：408
问题分析：你好，鼻中隔偏曲，鼻甲肥大，如果影响生活，症状严重，可以考虑手术，费用各地不一样，意见建议：建议到医院就诊，进一步了解病情，明确诊断，再决定治疗
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遇寒冷刺激、失眠、过劳，或是太兴奋，甚至是雨淋或豪饮都可让隐性
胸腔内积液量增多后，两层胸膜隔开，随呼吸摩擦，胸痛亦渐缓解
颜面潮红主要就是由于交感神经功能出现异常的一个结果表现。是指
纵膈肿瘤症状：起病缓慢，气促、乾咳、胸痛，偶有咯血甚至
引起肺积水的原因有：感染发炎引起，自体免疫疾病引起，肺部疾病.
冠心病典型的症状为：胸痛，因体力活动、情绪激动等诱发，
胸膜腔由胸膜壁层和脏层构成，是不含空气的密闭的潜在性腔隙
低剂量螺旋CT检查小肺癌（直径≤20mm）及周围型小肺癌
食管癌初期症状多不明显，一般为食管内异物感、食物通过缓慢和
引起肺积水的原因有：感染发炎引起，自体免疫疾病引起，肺部疾病.
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左心耳封堵装置应用：十大要点
作者：佚名&&&来源：医脉通
1.有效证据显示，LAA是非瓣膜性房颤患者卒中或系统性栓塞相关血栓的最主要来源。2.尽管当前有很多可经皮植入的LAA封堵装置，但WATCHMAN装置相关研究最为广泛。3. WATCHMAN装置可作为非瓣膜性房颤患者长期华法林抗凝的替代疗法。4.通过使用经食道超声心动图（TEE）与荧光镜检查将WATCHMAN装置植入LAA（经中隔穿刺）。患者术后需继续进行华法林治疗，直到TEE显示LAA封堵情况稳定。停用华法林（6个月时）后进行氯吡格雷与阿司匹林双联抗血小板治疗。5. WATCHMAN术后4%患者发生急性手术相关并发症，低于PROTECT-AF早期试验结果。6. WATCHMAN在口服抗凝禁忌患者中的应用经验有限。7. PROTECT-AF试验数据表明，WATCHMAN组的出血性卒中与心血管死亡率低于华法林抗凝组。8. LARIAT装置的植入需经过左心房与心包途径。其优点是不涉及心内膜植入，因此消除了装置血栓风险与相关问题，但相对于口服抗凝的有效性及并发症发生率并不清楚。9. 成功的左心耳封堵手术需建立多学科团队，包括心脏电生理学、介入心脏病学、超声心动图、麻醉学、心脏外科学、放射学与护理学。10.作者们还提倡对LAA封堵装置进行上市后监督。原始出处：Aman Chugh.&ACC.Jun 29, 2015(pdf:free)
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学习了，内科医师也应该了解。
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