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(1浙江省台州医院口腔科& 浙江台州& 317000)
(2浙江省台州医院口眼中心& 浙江台州& 317000)
【摘要】目的& 评价开窗解压术对于保存治疗颌骨囊肿的临床应用效果。方法& 选择40例符合纳入研究标准的上下颌骨囊肿患者，随机成对分成两组，第一组为开窗减压组，另一组为手术刮治治疗组，定期复诊复查口腔全景片和CT片，观测囊肿囊腔大小、囊壁骨质增生厚度及骨质密度变化，评价对比开窗减压术和手术治疗颌骨囊肿的应用效果。结果& 40例病人术后随访12-18个月，开窗减压组及手术刮治治疗组患者颌骨囊腔均逐渐缩小，囊壁骨质均有增生，但两组有明显的差异，开窗减压组在囊腔缩小、骨质增生程度及骨密度上均优于手术刮治治疗组。结论& 开窗减压术手术方法简单实用，操作简单，术后复发率低，并发症少，能最大限度的保留颌骨的完整性，不影响颌骨发育，是保守治疗颌骨囊肿较为理想的方法。
【关键词】开窗减压术& 手术刮治术& 颌骨囊肿
【中图分类号】R782.05&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 【文献标识码】A&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 【文章编号】（3-03
&&&&&&& 颌骨囊肿是口腔颌面部常见疾病，一般生长缓慢，初期多无自觉症状，随着病情发展可出现骨质破坏、骨质膨隆、面部畸形、牙齿松动移位、局部反复感染、下唇麻木、病理性骨折及侵犯周围正常组织等并发症。应用开窗减压术治疗颌骨囊肿，既能有效的治疗颌骨囊肿，又保留了颌骨形态功能的完整性。从2011年开始，我们选择40例适宜条件的患者，随机成对分成开窗减压组及手术刮治治疗组，定期复诊检测囊肿囊腔缩小、囊壁骨质增厚和骨密度改变情况，通过临床、X线检查分析两组治疗效果，得出开窗减压术在治疗颌骨囊肿方面取得了良好的临床疗效。
&&&&&&& 1. 临床资料和方法
&&&&&&& 1.1 一般资料
&&&&&&& 病例选择我院年口腔科门诊及住院病人，40例病人中男性21例，女性19例，年龄为12～40岁，平均25岁，病程6～24个月不等，临床表现：上颌骨膨隆者7例，下颌骨膨隆者12例，其他颌面部畸形者6例，所有患者均可见颌骨唇（颊）、舌（腭）侧有不同程度的膨隆，扪诊可有乒乓球样感或囊性感，穿刺出草黄色、草绿色液体或褐色液体。X线表现：囊肿病变直径均为3cm以上6cm以下，一旦临床初步诊断为颌骨囊肿，均取囊壁组织行病理检查，明确病理类型。依患者的年龄、囊肿大小、临床初步诊断等情况随机成对分为两组，分别为开窗减压组及手术刮治治疗组，每组均为20例。两组颌骨囊肿的部位：开窗减压组上颌骨4例，下颌骨体部13例，下颌角部3例；手术刮治治疗组上颌骨4例，下颌骨体部13例，下颌角部3例。
&&&&&&& 表1& 40例颌骨囊肿的类型及性别分布（例）
&&&&&&& 囊肿类别&男&女&小计&百分比%
&&&&&&& 根尖周囊肿&7&11&18&45
&&&&&&& 含牙囊肿&3&3&6&15
&&&&&&& 角化囊肿&5&3&8&20
&&&&&&& 发育性囊肿&6&2&8&20
&&&&&&& 总计&21&19&40&100
&&&&&&& 1.2&病例选择标准
&&&&&&& 原发性颌骨囊肿，无手术治疗史；全景片及CT片示：囊腔直径约3～6cm；年龄在40岁以下，全身情况可，无明显系统性疾病，不影响颌骨的生长发育。
&&&&&&& 1.3&排除标准
&&&&&&& 患区所累及的患牙未行根管治疗或根管治疗欠完善者；囊型颌骨肿瘤者；囊肿直径超过6cm，存有病理性骨折的颌骨囊肿；患者无法正常配合、医从性差、不能及时随访复诊的患者等。
&&&&&&& 1.4&手术方法
&&&&&&& 开窗减压术：（1）麻醉：先在术区先予表面麻醉，然后行局部皮下浸润麻醉；下颌后牙区可行阻滞麻醉。（2）抽吸：抽出淡黄色、淡绿色、褐色的、浑浊的或带血的脓性分泌物，可证实患区有较大囊性病损。（3）切口：用11号刀片对准病变中心做穿过骨膜直达骨壁的垂直切口，常可刺入病变区，对于骨壁未有完全穿孔破坏的病例，可用球钻在骨面上钻孔。（4）减压管制作：由一段标准静脉输液管构成，预先将管子截成相应的长度，以45&角度截去管子的一端使之成为一种斜的易于插入的末端，在对侧端，用热的金属调拌刀使之形成一个外扣，并可根据解剖外形制成一定角度，然后将减压管消毒备用。（5）减压管插入：以轻轻旋转的方式将管子斜端插入，通向病损深部直至囊腔产生阻力为止，使管子端与外部牙龈组织齐平，在管子上方垂直切口线上做缝合固定。（6）冲洗：指导患者正确的冲洗操作，给予患者一个10ml戴冲洗针头的无菌注射器及无菌盐水，每天至少用10ml盐水冲洗3次，直至病损的冲出液中没有碎屑或囊内容物为止，每周复诊观察并对病人进行标准的口腔卫生技能指导。（7）根管治疗：在放置减压管后对患牙行根管治疗。（8）管子去除：当病损区引流停止后，即去除管子，软组织缺损处常有轻微炎症，在数日到一周内自行愈合。（9）随访：医生分别在1个月、3个月、6个月、12个月、18个月对病人进行随访观察，并通过全景片及CT片检测囊腔缩小、骨质增生、骨密度情况。
&&&&&&& 手术刮治治疗方法：口内切口摘除颌骨囊肿，在阻滞或局部浸润麻醉下，根据囊肿所在部位采取梯形或弧形切口，充分暴露囊肿近远中邻牙根尖部的病变区，切开黏膜及骨膜，翻开组织瓣，骨壁未穿通者可于骨壁薄弱处开窗，咬骨钳去除囊肿表面的骨质，骨壁已穿通破坏者，仔细分离囊膜及骨膜，然后沿囊壁周围钝性分离囊肿并完整摘除，并凿除暴露的患牙根尖组织，冲洗创面，缝合。术中保护周围正常解剖结构如上颌窦、颏孔区、下颌神经管等。
&&&&&&& 1.5&评价标准
&&&&&&& 观察临床症状消退情况。
有效率评价：囊腔直径缩小率小于50%为无效；大于50%为有效；囊腔结构基本消失者为特效。有效率=（有效例数+特效例数）/总例数，无效率=无效例数/总例数。
&&&&&&& 全景片观察：定期随诊患者在同一条件下摄全景片以评估囊腔缩小情况、骨质增生及骨密度情况。
&&&&&&& CT冠状及水平位平扫：扫描病变侧骨质缺损部位、骨质增生厚度及骨密度情况。
&&&&&&& 1.6&统计学处理
&&&&&&& 将成对的两组囊腔缩小的百分比、骨质增生厚度数及囊腔内骨密度值进行统计学均数t检验，检验水准=0.05。
&&&&&&& 2. 结果
&&&&&&& 2.1 临床所见：40例颌骨囊肿中术前有颌骨膨隆、颜面部畸形的临床症状者，术后3个月这些病例颌骨膨隆感、颜面部畸形膨隆均逐渐消退，开窗减压组和手术刮治治疗组术后遗留骨腔容积明显减少，6个月时骨腔最大直径均小于2.0cm。另外，骨腔面积及容积减少速度呈递减性，但术后6个月后递减速度非常缓慢，在此时主要表现为骨密度增加的变化上。所有病例术后随访12～18个月，平均15个月。
&&&&&&& 2.2 X线及CT扫描示：囊腔容积及面积逐渐缩小，囊壁周围骨质增生增厚，囊腔内骨密度增高，被推挤移位的牙齿其牙长轴逐渐得到纠正。术前全景片示患区均有较大范围低密度透射影，边界清楚，术后6个月复诊时遗留的骨腔低密度透射影逐渐缩小，骨密度逐渐增高，但较周围正常骨组织其密度仍较低，术后12个月透射影基本消失或仅存少许，囊腔的平均骨密度开窗减压组为0.529，手术刮治治疗组0.248，两组间相比有显著性差异（P&0.05），但骨密度较正常骨组织仍偏低。开窗减压组囊腔缩小百分比与手术刮治治疗组相比有显著性差异（P&0.05）。其他见表2、3、4。
&&&&&&& 表2& 40例颌骨囊肿术后囊腔缩小平均值 %
&&&&&&& 组别&1个月&3个月&6个月&12个月
&&&&&&& 开窗减压组&18.47&49.76&83.46&94.18
&&&&&&& 手术刮治治疗组&3.27&7.69&15.76&27.65
&&&&&&& 表3& 40例颌骨囊肿术后骨质增生厚度平均值 mm
&&&&&&& 组别&1个月&3个月&6个月&12个月
&&&&&&& 开窗减压组&4.76&26.63&31.37&35.33
&&&&&&& 手术刮治治疗组&1.37&6.49&9.57&11.28
&&&&&&& 表4& 40例颌骨囊肿术后骨密度测量平均值 g/cm2
&&&&&&& 组别&1个月&3个月&6个月&12个月
&&&&&&& 开窗减压组&0.175&0.427&0.493&0.529
&&&&&&& 手术刮治治疗组&0.075&0.125&0.173&0.248
&&&&&&& 3. 讨论
&&&&&&& 颌骨囊肿是口腔颌面外科中常见病，大型颌骨囊肿的治疗一直是比较棘手的问题。颌骨囊肿一般呈渐进性生长，对于渐进性生长的机制，有以下两种代表性的观点[1]：（1）压电效应：当囊肿内压力增大，产生正电荷，而正电荷可以诱导破骨细胞生成，使颌骨遭到破坏，出现颌骨吸收，囊腔变大。（2）机械学说：颌骨受囊内压力增大的挤压力的作用，可以直接造成骨吸收，吸收以后使囊腔增大。囊内容物参与骨吸收。[2]另外，有学者认为，颌骨囊肿的生成基础主要是囊内压的增高，且囊壁的上皮坏死、脱落、分解，囊液的浓度和渗透压增加使囊内压进一步增高，压迫吸收周围骨质，再加上囊内特殊化学物质，如前列腺素、白细胞介素-1、脂类、酶类等物质的刺激作用，能促使周围邻近组织的进一步吸收，使囊腔不断增大。开窗减压术是在囊性病变表面开窗，打开局部骨质及囊壁，引流释放囊腔内压力，引流除囊内液及囊液中特殊化学物质，减少囊内压使囊内外压力保持平衡，消除或减少囊壁骨吸收因素，中断囊肿的膨胀性生长因素。而且，囊壁的纤维结缔组织在压力得到释放后呈向心性收缩，牵引颌骨骨质增生，形成修复性新骨，囊壁逐渐缩小，颌骨骨质得到修复。上述为颌骨囊肿形成和开窗减压引流术的理论基础。
&&&&&&& 开窗减压术，操作简单方便，手术创伤小，局麻下可完成，能很好的保留颌骨及牙齿的完整性，避免病理性骨折的发生，可避免损伤牙齿、邻近神经血管束等结构，且手术切口选择口内，比较隐蔽，颌面部遗留疤痕少，不影响美观，利于患者术后恢复和减少对其他系统性疾病的影响，大大提高了患者的生存质量，能更多的为患者所接受[2]。本研究中，囊肿经开窗减压引流术后均可逐渐缩小，部分病理可完全治愈，未完全治愈的为II期手术完整摘除囊壁组织创造了条件，同时II期手术在口内进行，囊腔变小，手术创伤小，更加保留了颌骨的完整性[3]，更能为患者接受。
&&&&&&& 在行开窗减压术时应注意：（1）开窗口常选择在口腔黏膜囊壁、骨质薄弱处或囊肿最膨隆处，有利于囊肿的缩小；（2）对于囊肿内的阻生牙、残根、残冠等无任何保留价值的患牙，拔除后可以牙槽窝作为开窗引流口，而其他需保留牙齿功能的患者则选择在游离龈近前庭沟的位置；（3）严格医从性，术后定期冲洗囊腔，降低囊内压；（4）术中去除开窗口的骨壁及囊壁时，注意保护其余骨壁的完整性，避免过多骨壁暴露影响骨质增生，开窗后仔细探查囊腔的大小、形态以及是否多房性，如为多房性，则可用血管钳或小骨凿将房间隔去除，使各房相同，以形成一个完整的、相互交通的囊腔。
&&&&&&& 本组资料显示：开窗减压组经过平均9个月的开窗减压期后，囊腔范围均能缩小50%以上，总有效率为100%，X片上显示的骨质结构恢复较完整，骨密度较接近正常颌骨骨质密度。20例病例开窗减压术后1年，囊腔基本消失，部分受累移位的牙齿逐渐恢复至正常位置。手术刮治治疗组术后1年囊腔亦不同程度的变小，但较开窗组缩小程度较差，骨密度增高亦较开窗组差。
&&&&&&& 开窗减压组的囊腔缩小百分率，在1、3、6、12个月分别为18.47、49.76、83.46 94.18，与手术刮治组相比，有显著性差异（P＜0.05）。囊壁边缘骨质增生厚度在1、3、6、12个月分别为4.76、26.63、31.37、35.33mm，较手术刮治组明显较多，两组间有显著性差异（P＜0.05）。两组相比，提示开窗减压组对于保守治疗1年内的大型颌骨囊肿有较好的治疗效果，且优于手术刮治治疗方法。可能相关的因素为：囊壁上皮保护囊壁内骨质不直接暴露于囊腔，避免与口腔内唾液等分泌物相接触，局部感染机会明显减少；通过开窗减压，囊腔内压力得到释放，改变了囊肿生长条件及环境，囊壁上皮转化，促进囊壁破骨细胞转化为造骨细胞，促进新骨质的形成等。这种差异在中小型颌骨囊肿保存治疗对比不明显，但在大型颌骨囊肿治疗中就表现有显著性 。
&&&&&&& 本组资料显示，开窗减压组的骨质密度平均值在1、3、6、12个月分别为0.175、0.427、0.493 0.529与手术刮治组相比，统计学上有显著性差异（P＜0.05）。从整个治疗过程中观察可见：两组病人骨腔内的新生骨，在术后3-8个月增生明显，但在1年内其新生骨密度均较低，骨密度明显增加是要在1年后甚至更漫长的时间内才能达到，观察时间不够，病人再单独为骨密度检测而复诊不主动配合，部分病人新增生的骨密度，要到两年后才能达到正常的下颌骨骨密度水平。
&&&&&&& 本组资料虽然说明开窗减压术是保存治疗大型下颌骨囊肿较好的方法，但影响差异性的因素较多，如囊肿病理类型不同，尤其是角化囊肿，其治疗效果较其他类型的囊肿治疗效果有较大区别；年龄差异性其治疗效果也不同，儿童由于生长发育较快，骨质增生明显，囊腔缩小速度也较快；开窗口的部位、大小及通畅情况也能影响到治疗效果；患者医从性情况、自我清洁情况、复诊情况等可能导致囊腔内感染的问题会影响治疗效果；40例病人成对分组，样本数量较少，均可能影响囊肿的治疗效果。
&&&&&&& 目前，众多学者[3， 4， 5]应用开窗减压引流术治疗颌骨囊性病变，包括牙源性角化囊肿 单囊型成釉细胞瘤及其他牙源性囊肿，取得了很好的临床效果，但还有许多不足之处，主要为疗程长 复诊次数多，冲洗频繁，食物容易滞留，需保持口腔清洁，需患者配合等
[1]樊明文.口腔医学新进展[M].第2版，武汉：湖北科学技术出版社，8.
[2]张陈平.下颌骨疾患的功能性外科[J].北京口腔医学，）：69－72.
[3]余东升，赵玮，吴晓林.开窗减压术与负压吸引术治疗颌骨大型牙源性囊性病变的对比研究[J／CD].中华临床医师杂志（电子版），6－112.
[5]李思毅，胡永杰，张陈平.开窗减压术在颌骨巨大囊性病变中的应用[J].国外医学口腔医学分册，）：462－464.
[6]王能安，黄继贤.大型或多发领骨囊肿的保存治疗[J].口腔颌面外科杂志，）：272－275.
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颌骨是口腔颌面外科一常见病、多发病，由于其发病部位隐蔽，平时可无任何症状，难以引起患者注意。而当发现颌时，其骨破坏程度已相当严重，有时囊肿已生长的很大，应用传统的刮治手术会给患者带来较大的，还可能会损伤重要的神经血管束、牙齿、损伤上颌窦，因去除相关牙齿的根尖使牙齿松动并成为死髓牙，引起术后感染等，因局部骨质减少有时还会造成术后病理性，给患者带来巨大的伤痛。
近年来对造成颌骨囊肿增大的因素已研究的比较透彻，主要原因有3个：1、由囊肿衬里上皮增生所致；2、囊内渗透压增高，使囊肿向周围组织膨胀性生长；3、囊内某些物质（前列腺素、白细胞介素-1、脂类、酶类等）参与邻近骨质的吸收。除此以外，机械学说、正畸的压电效应理论等也解释了囊肿生长的原理。因此根据这些理论只要消除或破坏上述因素就可以抑制囊肿生长。解放军总医院口腔颌面外科陈鹏博士课题组从多年前即开始应用的颌骨囊肿开窗疗法治疗颌骨囊肿，取得了良好的效果。颌骨囊肿开窗法采用局部小切口，使囊腔与口腔相通呈开窗状态，使促进囊肿向周围膨胀生长的机械压力下降，骨质吸收减轻或停止；而根据正畸压电效应理论，开窗后囊内压力减低形成负电荷，能诱导成骨细胞生长，使囊腔缩小；术中还吸除囊液，消除了囊内容物参与的邻近骨质的吸收，使囊腔周围骨质缓慢增长从而达到了缩小和治愈囊肿的目的。同时，通过全身抗炎，局部冲洗换药、碘仿纱条填塞等措施，起到消炎防腐的作用，有利于囊肿的治疗。经实际运用，我们认为颌骨囊肿开窗术有以下优点：（1）小；（2）对囊肿周围存在的重要结构影响小；（3）最大程度的保护了颌骨囊肿所涉及的牙齿；（4）颌骨囊肿开窗术后，颌骨有一个缓慢而自然的骨质修复过程，愈合前后的体积基本上不会有明显的改变。因此其承受外力的能力也不会下降，不会对口颌系统产生功能性影响。任何方法都会有自己的局限性及缺点，颌骨囊肿开窗术并非适用所有囊肿，它在病例的选择上有一定的要求，需要有经验的医生来决定，另外患者术后数天出院后须多次复查也是其缺点之一。
颌骨囊肿疾病
以下的辅助检查方法有助于本病的诊断：
1、X线平片
颌骨囊肿在X线平片上表现为圆形或卵圆形密度减低区，边界清楚，边缘光滑锐利，其内可以是单房或多房，随着囊液积聚，囊肿具有一定的膨胀性，可引起临近牙移位，...
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