意外伤害保险中如何区分疾病与意外
意外伤害保险中如何区分疾病与意外
意外伤害保险中如何区分疾病与意外作者 | 王雁冰由于意外伤害保险责任范围排除了疾病原因，故在实践中如何区分意外与疾病是十分重要的，但并非易事。区分意外与疾病一般认为有效的方法是认定事故的真正近因，而认定事故的近因就必须遵守认定近因的规则，明确近因是对事故发生起主要支配作用的原因。当然，近因作为因果关系的认定规则之一，其本身也存在政策因素，具体到个案会出现不同的认识。但近因原则仍然是科学的有效的认定方法。笔者经过调研认为意外伤害保险中关于区分疾病与意外的争议，主要存在以下三种情况：（一）事故引起的疾病对于事故发生引起疾病的情况从而产生伤害的，必须分析到底是意外还是疾病是造成伤害的近因。一般来说如果意外事故同时造成疾病，并造成伤害，则伤害的近因是意外，但如果疾病在事故发生后已经经过了一段时间，则应认为疾病是近因。（参见陈欣著，《保险法（第三版）》，北京大学出版社，2010年9月第3版，第160页。）1.在一起国内某法院审理的案件中，被保险人前去安哥拉打工，两年后回国，并于回国后几日身体不适，十几日后死于恶性疟。该病的传播途径是蚊子，由于国内气温很低，没有蚊子出现，况且被保险人家乡地区自90年代中期已无恶性疟疾，恶性疟疾从蚊叮到发作具有一定的潜伏期，因此可以认定其系在国外被蚊虫叮咬后感染恶性疟致死。法院认定本案属于意外事故，其判决理由为被保险人所患恶性疟并非其体内原有疾病，即该疾病并非孤立存在，导致其感染恶性疟的直接原因系蚊虫叮咬，整个事件的发展过程应当是首先被蚊虫叮咬，然后感染恶性疟，最终导致死亡。上述因果关系链条中从最初原因发生到结果发生是完整、紧密的，蚊虫叮咬作为整个环节的启动因素，亦应当成为死亡结果的直接原因。笔者原来认为王某所患恶性疟显然是在其被蚊虫叮咬后经过了一定的潜伏期才发生的，首先不符合意外的突发性要件，其次蚊虫叮咬本身并不会致人死亡，再者病菌入侵最终还是在身体内部发生病变，故被保险人的死亡近因是疾病不是意外。但是，在本案的特殊情形下，蚊虫叮咬后的潜伏期过程中王某并未有其他患病表现，否则可以提前救治。其疾病发作后很快就死亡，是符合突发性的条件的，蚊虫叮咬本身不会致人死亡，但在本案王某的情况下，其在非洲工作遭受带有病菌的蚊虫叮咬并导致疾病是预料之中的，故应该认为此时王某的死亡属于意外而不是疾病。本案明显属于意外引起的疾病，此时蚊虫叮咬是近因。因此，分析近因需考虑当时的时空背景，如果不这样考虑，则一般人显然不会认为蚊虫叮咬会造成死亡。2.英国法院曾经审理过这样一个案件，被保险人不慎跌倒在地受伤并导致肩膀脱臼，他被人抬到床上休息后由于其身体虚弱且肩膀无法撑重，以致被褥常常滑落，最终受凉患上了肺炎，后因此而丧生。英国法院判决本案被保险人的死亡属于意外事故，这是因为法院判决认定被保险人死亡的近因是意外伤害，即不慎跌倒，而不是后来的肺炎。（参见周学峰著，《保险法上的因果关系认定与司法推理——以意外死亡保险为例》，载于《政法论丛》，2011年第2期，第54页。）但是本文认为，近因是事故发生的有力原因，在本案中，被保险人死亡的真正原因是肺炎，跌倒并不必然引起肺炎，被褥长期滑落更不能认为是跌倒的必然结果，肺炎作为打破因果关系链条的因素已经将跌倒排除在原因之外。（二）疾病引起的事故本身属于疾病导致的事故显然不能认为属于意外，但是疾病也可以造成意外事故。1.被保险人在过河时突发癫痫昏厥，溺水死亡，法院判决被保险人死于意外事件。（参见陈欣著，《保险法（第三版）》，北京大学出版社，2010年9月第3版，第159页。）笔者对此有不同意见，在此案件中，被保险人死亡的近因明显是癫痫而不是溺水，溺水只是事故的最近的原因而不是近因。在本案的特殊情况下，过河时发生癫痫导致溺水显然具有可预见性，是在预料之内的，没有癫痫发作是不可能溺水的，癫痫对于死亡的发生具有支配作用，故应认为癫痫是近因。当然，依据普通人观点，会认为显然是溺水死亡，与癫痫没有关系，但笔者认为近因属于癫痫是排除了其他可能性，在当时的环境下是基本上具有死亡的高度可能性的。如果当时有其他可能性，例如有人前往施救，但未成功，则也应认定死亡的原因为意外。例如，被保险人在等地铁时发病摔下地铁被撞身亡，一般会被认为是意外，原因在于发病并不必然摔下地铁，也可能倒在站台。2.在一起保险纠纷中，被保险人因自身所患癫痫病症发作，导致其摔倒进而受伤死亡。保险公司认为造成被保险人死亡的根本原因，是其自身所患疾病的发作，并非外来因素所致的意外伤害事件。疾病所致损害结果，不属于意外伤害保险的保障范畴。因此，保险公司不同意赔偿。法院经审理认为，此前被保险人亦曾有多次疾病发作的情形，但这些疾病发作并未造成死亡结果。因此，其患有癫痫病与其疾病发作导致摔伤并进而死亡之间，不存在必然性的或者高度盖然性的因果关系。在意外伤害保险的范畴内，被保险人自身所患的癫痫病症，固然是导致其在工作中摔倒的原因，但是癫痫病者发作所导致的摔倒，显然并不必然造成患者重型颅脑损伤并进而死亡的结果。该死亡结果对于癫痫患者而言，是一种“意外”，属于意外伤害保险的承保危险，保险公司的抗辩观点，在逻辑上不能成立，应当承担给付保险金的责任。笔者同意法院的判决观点，此案属于疾病导致的意外事故，与前述案例癫痫导致溺水不同的是，此案中癫痫之前多次发作，本次发作导致的摔倒进而死亡之间不具有可预见性。（三）事故发生时被保险人患有疾病1.意外事故发生时，如果被保险人患有疾病，则必须分析疾病在意外事故中的作用，如果疾病本身只是使得被保险人身体衰弱，结果被保险人更容易受到意外事故的伤害，但并没有实质促成事故的发生，那么事故发生时，不能认定疾病是伤害的近因。（参见陈欣著，《保险法（第三版）》，北京大学出版社，2010年9月第3版，第159页。）此时，意外是伤害的唯一原因，疾病本身与事故并无因果关系。例如，日原告李某下楼时不慎摔伤，于日去北京某医院治疗，经医院诊断为腰椎2、腰椎3由于外伤压缩骨折，暂时保守治疗。日原告李某在北京某医院住院治疗其病历记录记载的现病史为：行腰椎正侧位片示椎体压缩骨折。日原告李某在北京某医院入院治疗结束，其出院记录上记载：主要诊断为骨质疏松性椎体压缩骨折；其他诊断为严重骨质疏松症，椎体成形术后。本次住院原告李某的医疗费：40415.76元，扣除农村合作医疗范围内的报销数额，原告李某个人支付医疗费共计：22558.98元。李某在保险公司投保了意外伤害保险，之后李某向保险公司申请理赔。日，被告保险公司给原告李某出具的理赔决定通知书，该理赔通知书记载：经保险公司审核确认，原告李某本次出险治疗，诊断为病理性骨折，影像报告诊断显示胸椎退行性改变、腰椎间盘膨出，非意外责任，故本次理赔金不予给付。日，北京某医院骨科医生接受法院调查时陈述称：原告李某本次腰部骨折是由于意外造成的，一般老年人60岁以上都会有骨质疏松，摔倒后是可以引起骨折的。法院经审理认为李某此次骨折的根本原因不是因为骨质疏松造成的，其骨折的根本原因属于意外跌倒事件。在本案中，骨质疏松只是被保险人的个人体质状况，其本身只是更容易导致伤害，但与本案的伤害之间并不存在因果关系。2.猝死实践中对于猝死的原因认定存在极大的争议。猝死，分为心源性猝死和非心源性猝死，一般均认为属于疾病导致的死亡。所以，依据日常生活经验法则，对于猝死原则上均应认为是疾病导致，不属于意外。但是，即使死亡诊断证明书上记载为猝死，而被保险人本身也存在心脑血管疾病，实际是因为意外造成的，也应认定为意外。也就是说，猝死一般属于疾病，例如在办公室里坐在椅子上猝死。但因为跌倒或碰撞造成的死亡即使被认定为猝死，也可被认定为意外，此时的猝死是意外造成。问题是，此时认定为意外的意外情形要求具有明显性，比如碰撞有外伤或外部痕迹、摔下的高度比较高，否则在实践中也不好认定。例如，被保险人只是摔倒，究竟是摔倒引发了疾病还是疾病发作导致了摔倒，就无法认定。但是，如果没有外伤，证明摔倒的可能性较小，再辅之以被保险人存在疾病的证明，则可以认定系疾病导致。应当注意的是，法院在确定猝死是否属于意外时，应科学的分配举证责任。原则上，对于猝死应初步认定属于疾病，主张属于意外的应承担举证责任，此时的举证责任不在保险公司。但是保险公司如果举证证明被保险人生前患有心脑血管疾病，死亡时无外伤或其他痕迹，则更应被认定为疾病。3.在意外事故发生时，如果疾病和意外共同造成了事故的发生，则可以认定意外事故存在意外和疾病两个近因，此时保险公司仍应赔偿，但法院可以确定赔偿比例。司法实践中可以通过鉴定来确定意外在事故中的具体责任比例，但前提应是意外与疾病共同促成事故的发生，如果疾病只是提前存在的条件之一则不能认定为原因。最新出台的《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第二十五条规定，对于保险事故的原因难于确定的，法院可以根据内心确信按照相应比例支持被保险人主张。在意外伤害保险中，依据该规定即使事故原因无法确定是意外还是疾病，但均具有一定可能性的，法院可自由裁量一定比例要求保险公司按照意外进行理赔。如果已经通过鉴定确定了相应的原因比例，则应视为事故原因确定，法院直接依据原因比例确定责任比例即可。综上，笔者认为认定意外应坚持以突发性、偶然性、外来性为要件，在具体认定时应以近因为标准。对于近因，我们在认定时应坚持客观性，应先不考虑是否属于保险责任范围，而应客观认定，之后再考虑是否属于保险责任范围。对于近因应坚持其是对事故发生其主要支配作用的有力的原因，具体在确定近因时应考虑具体事件的特殊情况，是否必然以及是否属于可预见的、是否存在高度的盖然性。利用近因原则可以有效的认定意外，但是事故的具体细节只有仔细分析才能有助于近因的认定。近因原则虽然有助于意外的确定和减少认定意外过程中的争议，但这本身并不能代替意外的具体认定，也不会消除对于意外认定过程中存在的不同观点。因为如何确定近因本身也是有争议的，我们所能做的就是完善原则，然后具体问题具体分析。作者介绍：王雁冰 现就职于泰康人寿保险股份有限公司总公司法律部，曾任北京市西城区人民法院、北京铁路运输法院法官。地址：北京市西城区复兴门内大街156号泰康人寿大厦B座8层。邮编：100031。
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法律顾问:福建谨而信律师事务所、福建吴浩沛律师事务所。东快网热线：。
&&&&□东南快报记者翟星理
　　今年10月，福州一名的哥因癫痫病发作引发交通事故，再次引起了市民对患有癫痫病驾驶员的关注，有市民询问，癫痫患者驾车引发
　　事故，保险公司能否拒赔？
　　对此，有律师称，如果驾驶员明知自己有癫痫病，仍旧驾驶保险车辆出行，危害了社会公共利益，对由此产生的损失，保险公司无须赔偿。但如果驾驶员实现并不知道自己患病，且购有相关商业保险，则可向保险公司索赔。
　　此外，癫痫病患者驾车可能会对社会公众安全造成危害，在采访中，律师建议，考取驾驶证之前，应该将是否患有癫痫病列入强制查询的项目之一，考取驾照之后，还应该实行定期强制体检。
　　癫痫发作的哥开车撞树
　　今年10月17日早上7点左右，福州的哥吴师傅驾车途中癫痫发作，撞上了路边的一棵行道树。事故发生之后，尽管车头严重变形，但吴师傅却启动车子继续行驶，最后将出租车停在仙塔街与法海路交叉口斑马线附近，然后下车，晃晃悠悠步行至城守前路路口一超市内买烟。但烟还没点着，吴师傅就一头栽在地上，全身抽搐，口吐白沫。
　　民警调查后得知，吴师傅有癫痫病病史，并时常发作。
　　吴师傅病情稳定后回忆说，事发当日早上他在路上行驶时突然发病，撞上树之后就基本失去了记忆。
　　虽然这起事故没有造成人员伤亡，但是吴师傅的经历还是让民警替他捏了一把汗：如果撞到人，后果不堪设想。警方表示要对吴师傅进行全面体检，以确定其是否适合继续从事驾驶职业。
　　多位受访的律师认为，根据日开始实行的《机动车驾驶证申领和使用规定》第十二条，癫痫病患者不得申请机动车驾驶证。此外，第六十七条对机动车驾驶人的监督管理条款中，也规定驾驶人如患有癫痫病，车辆管理所要注销其驾驶证，因此吴师傅继续从事驾驶职业的可能性不大了。
　　此外，记者通过搜索相关新闻发现，癫痫患者驾车发生交通事故的事情时有发生，2008年12月，在福州观风亭街，一名的哥在车里突发癫痫，车子冲向路边，幸亏他在昏迷前一秒紧急刹车。
　　七成受访者不知癫痫患者不能领证
　　尽管《机动车驾驶证申领和使用规定》中明确规定：癫痫病患者不得申请机动车驾驶证。但记者通过随机采访30名私家车驾驶员发现，近有七成的驾驶员不知道癫痫病患者不能申领驾驶证。
　　据了解，申领者取得机动车驾驶证之前，必须要提交一份健康证明。申领者可以去县级以上的医院自行体检，将体检报告单交给驾校，再由驾校制作学员档案提交给车管所，以参加统一考试。
　　但这30名受访的私家车驾驶员均表示，体检时不需要检测是否有癫痫病，驾校的教练也没有告知他们需要申报是否有癫痫病，其中一名车主告诉记者：“即使有病也没人愿意主动申报，反正又没人检查”。
　　对此，福州一家驾校的相关负责人郑先生称，针对申领者的体检，主要涉及视力情况、是否为色盲、四肢是否健全和活动能力，而癫痫这种疾病并不在体检项目内。因此，对于《机动车驾驶证申领和使用规定》中规定的不得申领驾驶证的癫痫病，“申领者要主动告知，说自己有癫痫病”，郑先生说。
　　“交钱学车就是为了拿驾照，就算有癫痫病他也不会主动说。”福州工业路一驾校招生点负责人坦言，他还从来没有听说过自己驾校的学员主动说明自己有癫痫病的。此外，该负责人称，由于驾考中没有强制要求体检，驾校方面也基本不会去关注这个问题，“这毕竟是个人隐私”。
　　司机发病导致事故不能免责
　　癫痫病患者驾驶过程中发病引起的交通事故中，患者本人应该承担什么责任？
　　福建八闽律师事务所尤文香律师认为，驾驶员驾车过程中癫痫病发作引起的交通事故，如果对他人的人身、财产安全造成侵害，不能以“发病时失去意识”为由要求免责。
　　尤文香分析说，如果取得驾驶证之前，驾驶员不知道自己患有癫痫病，且引发交通事故时是第一次犯病，需承担过失责任。同时，根据《机动车驾驶证申领和使用规定》第六十七条，癫痫病属于妨碍安全驾驶的疾病，车辆管理所应该注销其驾驶证。
　　但是如果司机取得驾驶证之前就明知自己患有癫痫病，且在驾驶时因发病而引发交通事故，驾驶员要承担过错责任。尤文香认为，明知自己有癫痫病还开车上路，是“主观故意放任危害他人人身财产安全的风险发生。”
　　申领过程中故意隐瞒而取得驾驶证，“属于通过虚假手段骗取驾驶证”，车辆管理所有权依法吊销其驾驶证。
　　第一次发病可向保险公司索赔
　　如果驾驶员购买了车辆商业保险，因癫痫病发作引起交通事故，造成他人人身或财产损失的，能否要求保险公司赔偿？
　　福建理争律师事务所李伟律师和福建八闽律师事务所张迪律师认为，保险公司是否赔偿，要依据保险合同中对于赔偿条款的具体约定。
　　但是，李伟认为，如果被保险人申领驾驶证时不知道自己有癫痫病，且发生交通事故时是第一次发作，“这是不可预知的意外，驾驶员本身并没有过错”，因此可以要求保险公司赔偿。
　　此外，福建合伦律师事务所杨剑律师也表示，虽然大部分车辆保险的免赔条款没有明细到“癫痫病”这一项，但是从分散风险的角度考虑，保险公司至少也应部分赔偿第一次发病的被保险人。
　　张迪分析说，如果取得驾驶证之前明知自己有癫痫病，引起的交通事故，“被保险人有主观过错”，因此保险公司可以按照保险合同的约定不予赔偿。
　　应将癫痫病列入强制体检项目
　　据福州鼓楼医院神经内科主任靳医生介绍，至少有过一次发作，才能对癫痫病进行确诊。癫痫病发作时的表现常为意志丧失、记忆断缺、手脚抽搐，因此癫痫病患者不适合驾驶。
　　那么，癫痫病能被检测到吗？
　　靳医生介绍说，对癫痫病的检测依据主要是通过脑电图来测量癫痫波，“一部分人能被检测到，但是也有人根本检测不到。”
　　此外，脑部神经元细胞的损坏程度有一个加剧的过程，所以癫痫病的潜伏期很长，且发病突然，疲劳、精神刺激、饮酒等均能诱发癫痫病发作。因此一些平时很正常的人，也有突发癫痫病的可能。
　　福建合伦律师事务所杨剑律师认为，目前针对驾驶证申领者的体检项目过于简单，“应把癫痫病一类的疾病列入体检项目”，以防止癫痫病患者驾车可能对社会公众安全造成的危害。
　　杨剑还认为，应该对已经取得驾驶证的人每年定期体检一次，尽最大可能发现不适宜再驾驶的人，并依据相关规定对他们的驾驶证做出处理。
　　尤文香律师则认为，虽然癫痫病病史涉及个人隐私，但考虑到社会公众安全，车管所可以与医院进行信息互通。尤文香说，车管所可以与医院合作，查询驾驶证申领者是否有不得申领驾驶证的疾病史，“这个方法一目了然，相对而言可实施性比较强。”(网络编辑:黄琼)
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