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资阳市人民医院 泌尿外科 白大应。【教学目的】。掌握膀胱穿刺造瘘术的适应证、禁忌证和 操作步骤。。概述。?。?。膀胱造瘘术可实现尿流改道。尿流改道可 以解除急性尿路梗阻、消除慢性尿路梗阻 对上尿路的不利影响，或下尿路手术后确 保尿路愈合。 膀胱造瘘术常用的方法有开放性耻骨上膀 胱造瘘术和耻骨上穿刺膀胱造瘘术，用以 永久性或暂时性尿流改道。 暂时性尿流改道首选膀胱穿刺造瘘术。而 膀胱穿刺造瘘术后通过换置Foley’..
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耻骨上膀胱穿刺造瘘术
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3秒自动关闭窗口耻骨上膀胱造瘘手术操作步骤,图片图谱图解,手术治疗方法,诊断膀胱手术
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耻骨上膀胱造瘘手术
　　[适应证]
　　1.膀胱内手术（如取、异物)，切除带蒂的、膀胱憩室，以及修补等。
　　2.尿潴留引流。
　　3.经膀胱切除前列腺或行尿道会师术。
　　[术前准备]
　　1.术前控制泌尿系感染。改善全身情况如出血、、水电解质平衡失调等。
　　2.前腹部、腹股沟及外阴部剃毛，用肥皂水及温水清洗，用新洁尔灭消毒。
　　3.术前将导尿管置入膀胱，冲洗后，用冲洗盐水充盈，导尿管留置，末端夹钳。
　　[麻醉]
　　成人选用硬膜外麻醉或腰麻。全身情况不良或者可用局麻。儿童采用基础麻醉加高位骶管麻醉或局麻。医学全在线
　　[手术步骤]
　　1.体位　仰卧位略头低脚高位，使腹内肠管移向头侧。
　　2.切口　作耻骨上正中切口，长6～10cm，将腹直肌与锥状肌向两旁分开，直达膀胱前间隙。
⑴显露膀胱
⑵向上分离腹膜反折
　　3.显露膀胱前壁　用纱布裹手指向上钝性分离腹膜前脂肪与腹膜反折，显露出有纵行血管的膀胱前壁[图1⑴ ⑵]。
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版权所有& CopyRight , , All Rights Reserved?４０６７?
超声引导下经皮耻骨上膀胱穿刺
造瘘术的应用
彭泳涵　周铁　高小峰　李瑾宜　孙颖浩
　　【摘要】　目的　探讨超声引导下经皮耻骨上膀胱穿刺造瘘术在复杂性病例中的应用。方法　根据术前评估结果，将膀胱穿刺造瘘患者分为两组：低危组（Ａ组，３８例）和高危组（Ｂ组，３０例）。Ｂ组病例包括肥胖、挛缩性小膀胱、既往盆腔手术病史及前列腺重度突入膀胱等情况。Ａ组采用传统的盲穿法，Ｂ组采用超声引导下的Ｓｅｌｄｉｎｇｅｒ技术。比较两组手术时间、疼痛视觉模拟评分量表评分及手术并发症等指标。结果　Ａ组平均手术时间［（７畅５±１畅４）ｍｉｎ］显著短于Ｂ组［（１３畅０±３畅０）ｍｉｎ］（Ｐ＝０畅０００）。Ａ亦高于组术后即刻疼痛评分Ｂ组（１畅７±０畅７）（（４畅Ｐ５＝±０畅０畅０００）。９）高于两组患者术中及术后均无重大并发症发生Ｂ组（４畅０±０畅９）（Ｐ＝０畅０２）；术后３０ｍｉｎ，疼痛评分轻微并发症的发生率（２畅９±０畅９）Ａ率高且创伤小组高于Ｂ组（２１畅，为高风险患者提供了一种安全１％ｖｓ畅３畅３％，Ｐ＝０畅０００）。、结论有效的手术方式　超声引导下经皮耻骨上膀胱穿刺造瘘术穿刺准确。
【关键词】　膀胱造口术；　尿潴留；　超声引导
Ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎｏｆｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ唱ｇｕｉｄｅｄｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓｓｕｐｒａｐｕｂｉｃｃｙｓｔｏｓｔｏｍｙ　ＰＥＮＧＹｏｎｇ唱ｈａｎ，ＺＨＯＵＴｉｅ，ＧＡＯＸｉａｏ唱ｆｅｎｇ，ＬＩＪｉｎ唱ｙｉ，ＳＵＮＹｉｎｇ唱ｈａｏ．ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＵｒｏｌｏｇｙ，ＣｈａｎｇｈａｉＨｏｓｐｉｔａｌ，ＳｅｃｏｎｄＭｉｌｉｔａｒｙＭｅｄｉｃａｌＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｓｈａｎｇｈａｉ２００４３３，Ｃｈｉｎａ
Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇａｕｔｈｏｒ：ＳＵＮＹｉｎｇ唱ｈａｏ，Ｅｍａｉｌ：ｓｕｎｙｈ＠ｍｅｄｍａｉｌ．ｃｏｍ．ｃｎ
【Ａｂｓｔｒａｃｔ】　Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ　Ｔｏｐｒｅｓｅｎｔｏｕｒｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅｏｆｔｈｅｔｅｃｈｎｉｑｕｅｏｆｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ唱ｇｕｉｄｅｄｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓｓｕｐｒａｐｕｂｉｃｐａｔｉｅｎｔｓｃｙｓｔｏｓｔｏｍｙ（ＰＳＣ）ｉｎｃｏｍｐｌｅｘｕｒｏｌｏｇｉｃａｌｃａｓｅｓ．Ｍｅｔｈｏｄｓ　Ａｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｓｔｕｄｙｗａｓｄｏｎｅｒｉｓｋ（ｇｒｏｕｐｏｆｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓｆｏｒｓｕｐｒａｐｕｂｉｃＢ）．Ｔｈｅｃａｓｅｓ：３８ｃｙｓｔｏｓｔｏｍｙｉｎｐａｔｉｅｎｔｓ．ｇｒｏｕｐＢｉｎＦｏｒｉｎｃｌｕｄｅｄｔｈｅｏｕｒｌｏｗａｎａｌｙｓｅｓ唱ｐａｔｉｅｎｔｓｒｉｓｋｇｒｏｕｐ，ｔｈｅｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈ（ｍａｒｋｅｄｇｒｏｕｐＡｗｅｒｅｏｂｅｓｉｔｙ）ａｎｄｄｉｖｉｄｅｄｉｎｔｏｔｗｏｇｒｏｕｐｓａｃｃｏｄｉｎｇｔｏｏｆｔｈｅ６８，３０ｄｅｃｏｍｐｒｅｓｓｅｄｐａｔｉｅｎｔｓｉｎｔｈｅｂｌａｄｄｅｒｓｈｉｇｈ唱ｒｉｓｋ，ｐｒｅｖｉｏｕｓｇｒｏｕｐａｂｄｏｍｉｎａｌｇｒｏｕｐＡ，ｗｈｉｌｅｓｕｒｇｅｒｙｕｌｔｒａｓｏｕｎｄａｎｄｓｅｖｅｒｅ唱ｇｕｉｄｅｄｉｎｔｒａｖｅｓｉｃａｌＳｅｌｄｉｎｇｅｒｐｒｏｓｔａｔｉｃｔｅｃｈｎｉｑｕｅｐｒｏｔｒｕｓｉｏｎｗａｓ．ａｐｐｌｉｅｄＡｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌｉｎＧｒｏｕｐｂｌｉｎｄＢ．ａｐｐｒｏａｃｈＣｏｍｐａｒａｔｉｖｅｗａｓｃｏｎｄｕｃｔｅｄａｎａｌｙｓｉｓｗａｓｉｎｃａｒｒｉｅｄｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓｏｕｔｂｅｔｗｅｅｎｔｈｅｔｗｏｇｒｏｕｐｓｅｘａｍｉｎｉｎｇｏｐｅｒａｔｉｖｅｔｉｍｅｓ，ｖｉｓｕａｌａｎａｌｏｇｓｃａｌｅｐａｉｎｓｃｏｒｅｓａｎｄｏｐｅｒａｔｉｖｅｇｒｏｕｐ．Ｒｅｓｕｌｔｓ　Ｍｅａｎｏｐｅｒａｔｉｖｅｔｉｍｅｓｗｅｒｅ（７畅５±１畅４）ｍｉｎｉｎｇｒｏｕｐＡｖｅｒｓｕｓ（１３畅０±
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ＤＯＩ：１０．３８７７／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４唱０７８５．２０１１．１４．０１６
作者单位：２００４３３　上海，第二军医大学第一附属医院泌尿外科
通讯作者：孙颖浩，Ｅｍａｉｌ：ｓｕｎｙｈ＠ｍｅｄｍａｉｌ．ｃｏｍ．ｃｎ
?４０６８?　　耻骨上经皮膀胱穿刺造瘘术（ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓｓｕｐｒａｐｕｂｉｃｃｙｓｔｏｓｔｏｍｙ，ＰＳＣ）是泌尿外科的常规操作之一，多应用于导尿术失败或者存在尿道损伤等禁忌证时
优点［４］［１］。既往文献报道的ＰＳＣ相关并发症发生率为１％～［２唱３］１９％，其中最严重的并发症为肠管损伤和严重的耻骨后出血
扩张技术达到安全置放导管的目的［５］。超声具有实时性、无放射性及使用方便等，可为ＰＳＣ提供良好的监控。Ｓｅｌｄｉｎｇｅｒ技术最早应用于血管穿刺，其核心为通过导丝引导下的逐步。本研究目的是探讨超声引导下的Ｓｅｌｄｉｎｇｅｒ技术在复杂性病例的ＰＳＣ中的应用指征及其安全性。
资料与方法
一、临床资料
本研究是从２００８年４月至２０１０年１１月进行的一项前瞻、非随机性的对照研究。进行膀胱穿刺造瘘术的指征包括：留置导尿管失败的急慢性尿潴留患者、男性尿道损伤需行尿流改道的患者、神经源性膀胱功能障碍及其他需长期膀胱尿液引流的患者。术前通过病史采集、体格检查及影像学检查综合评估患者手术操作相关风险，将患者分为Ａ、Ｂ两组。Ａ组３８例为低危组，采用传统的盲穿法；Ｂ组３０例为高危组，采用超声引导下的Ｓｅｌｄｉｎｇｅｒ技术。
高危组病例的入选标准为：（１）肥胖导致难以准确触及充盈膀胱者；（２）各种导致膀胱无法充分扩张的情况，如：神经源性膀胱及挛缩性小膀胱等；（３）患者既往有盆腔或下腹腔手术病史，有肠黏连可能者；（４）膀胱内前列腺突入（ｉｎｔｒａｖｅｓｉｃａｌｐｒｏｓｔａｔｉｃｐｒｏｔｒｕｓｉｏｎ，ＩＰＰ）评分为重度的患者：术前超声检查，在膀胱容量为１００～２００ｍｌ时，通过超声测量矢正中线前列腺突入膀胱的最远距离，将患者分为重度ＩＰＰ（大于１０ｍｍ）和轻度ＩＰＰ组（不超过１０ｍｍ）二、手术方法［６］。
１畅术前准备：术前谈话向患者交代病情及手术的必要性、手术风险，手术可能导致的并发症，并签署知情同意书。患者取仰卧位，常规消毒铺单，采用１％利多卡因５ｍｌ局部麻醉。
２畅传统的盲穿法：穿刺前进行腹部触诊，触及充盈的膀胱。穿刺点定于在耻骨联合上２横指距离。将１２Ｆ或１４Ｆ的气囊尿管安放于膀胱穿刺针后直接由穿刺点进入，进入膀胱后，造瘘管有尿流出，气囊注入生理盐水１０～２０ｍｌ，再向外拔至有阻力时，接上引流尿袋即可。
３畅超声引导下的Ｓｅｌｄｉｎｇｅｒ技术：在超声引导下确定具体的穿刺位置及穿刺角度，局部麻醉后，１８Ｇ肾穿刺针在超声引导下缓慢进入膀胱内。放入斑马导丝，顺导丝以筋膜扩张器扩张穿刺通道，８Ｆ开始，以２Ｆ递增，扩张至１８～２０Ｆ，并留置ｐｅｅｌ唱ａｗａｙ鞘。拔除筋膜扩张器，１６Ｆ或１８Ｆ的气囊尿管经ｐｅｅｌ唱ａｗａｙ鞘进入膀胱内，见尿管内尿液引出可证实尿管进入膀胱内。气囊注入生理盐水１０～２０ｍｌ，超声下可见膀胱内的气囊影，再向外拔至有阻力时，接上引流尿袋即可。
三、评估方法
记录患者的手术时间及术中并发症发生情况。分别于术前、术后即刻及术后３０ｍｉｎ，采用疼痛视觉模拟评分表（ｖｉｓｕａｌａｎａｌｏｇｕｅｓｃａｌｅ，ＶＡＳ）对患者术中疼痛程度进行评估：向患者出示０～１０ｃｍ等分量尺，由患者在ＶＡＳ线上分别标出能代表操作中疼痛强度的点，此点距０点的距离即为疼痛强度评分值。
术后所有患者均严密随访４周，记录有无肠管损伤、前列腺损伤、耻骨后出血、造瘘管滑脱、造瘘管阻塞及尿外渗等并发症。
四、统计学处理
使用ＳＰＳＳ１１．５统计软件，计量数据以均数±标准差（ｘ珋±ｓ）表示，采用独立样本ｔ检验；计数资料组间比较用χ检验；Ｐ＜０畅０５为差异有统计学意义。２
?４０６９?
本组研究共纳入６８例病例，均为男性患者。Ａ组３８例，平均年龄（５６畅５±９畅５）（２４～７８）岁；Ｂ组３０例（表１），平均年龄（５２畅７±１２畅８）（３４～７６）岁。两组年龄差异无统计学意义。
源性膀胱或挛缩性膀胱导致膀胱无法充分充盈。Ａ组平均手术时间（７畅５±１畅４）（５～１１）ｍｉｎ，Ｂ组平均手术１５例，膀胱容积大于２００ｍｌ者１５例，前者手术时间明显长于后者（１４畅７ｍｉｎｖｓ畅１１畅３ｍｉｎ，Ｐ＝０畅００１）。
表１　高危组３０例病例的构成
肥胖导致膀胱定位困难膀胱无法充分扩张
既往有盆腔或下腹腔手术病史重度ＩＰＰ
例，（％）６（２０）１８（６０）３（１０）３（１０）
Ａ组患者的术前平均膀胱体积明显大于Ｂ组（４６５ｍｌｖｓ畅２６３ｍｌ，Ｐ＜０畅００１），Ｂ组患者中有１８例因神经
时间（１３畅０±３畅０）（８～１９）ｍｉｎ，两组差异存在统计学意义（Ｐ＝０畅０００）。Ｂ组患者中膀胱容积小于２００ｍｌ者
　　Ｂ组有８例患者术中超声显示膀胱与腹壁之间存在肠管可能，通过选择穿刺点及调整穿刺角度，均顺利完成穿刺。３例重度ＩＰＰ患者穿刺过程中通过控制穿刺针的深度，精确地避开了前列腺（图
　　两组患者术中术后均无严重肠道损伤或前列腺大出血等严重手术并发症发生。轻微的并发症包括：穿刺处的出血、造瘘管堵塞、造瘘管滑脱及尿路感染等。Ｂ组比Ａ组并发症发生率低，两者差异有统计学意义（表２）。两组患者术前疼痛ＶＡＳ评分无明显差异，Ｂ组的术后即刻及术后３０ｍｉｎＶＡＳ评分明显低于Ａ组，二者差异有统计学意义（表３）。
表２　两组病例术后并发症发生率比较
例数穿刺处出血（例）
造瘘管脱落（例）
造瘘管堵塞（例）
尿路感染（例）
总计［例，（％）］
　　注：与Ａ组比较，ａＰ＝０畅０００
表３　两组病例术前术后疼痛ＶＡＳ评分比较（ｘ珋±ｓ）
例数０畅８９１术前
０畅０２术后即刻
术后３０ｍｉｎ０畅０００
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耻骨上膀胱穿刺造瘘术
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