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外科简答题
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《健康评估》教案
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《健康评估》教案
作者：&&&&文章来源：&&&&点击数：&&&&更新时间：
health assessment
P<SPAN style="COLOR: #12
inspection
2& 4~5cm1 2 3 4 70~90
percussion
auscultation
olfactory examination /smelling
fever36~37
2&& P20-21
&& 150%~60%2
137.3-~38238.1~39339.1~41441
1& 23&&& 456P22-23
1234P25-26
hemoptysis
2100~500ml&
3500ml300ml
2 &P303-4-1
4．诊断、治疗和护理经过& 有无采取氧疗、药物治疗及其治疗效果。
hematemesis melena
4& 2438.53~5
3& 500mlP423-10-1
+5ml50~70ml
第十一节& 黄疸
黄疸（jaundice）：是指由于血中总胆红素浓度过高，超过34.2μmol/L，致巩膜、粘膜、皮肤及体液黄染的现象。正常血清胆红素最高为17.1μmol/L当血中总胆红素浓度升高，临床上尚未出现黄疸者，称隐性黄疸。
二、病因及发病机制
1．胆红素正常代谢（见图3-11-1）
2．溶血性黄疸（见图3-11-2）
3．肝细胞性黄疸（见图3-11-3）
4．胆汁淤积性黄疸（见图3-11-4）
三、临床表现
1．溶血性黄疸& 黄疸一般较轻，皮肤呈浅柠檬色。急性溶血多见于输血反应，可伴有寒战、高热、头痛、腰背四肢和不同程度的贫血，可出现血红蛋白尿，重者可发生急性肾功能衰竭。慢性溶血多因遗传性疾病所致，除贫血外可伴有脾大，长期高胆红素血症可并发胆结石和肝功能损害。
2．肝细胞性黄疸& 皮肤、粘膜浅黄至深黄不等，可伴有乏力、恶心、呕吐、食欲减退、腹胀、肝区胀痛及其他原发病的表现。
3．胆汁淤积性黄疸& 黄疸程度较重，皮肤呈暗黄色，完全梗阻者可呈黄绿色，甚至呈绿褐色，并伴有皮肤瘙痒、心动过缓、尿色深、粪便颜色呈陶土色。由于胆汁不能进入肠道，影响脂溶性维生素K的吸收，使部分凝血因子合成障碍而发生出血倾向。
四、护理评估要点
1．确定有无黄疸，查询相关病因& 注意与假性黄黄疸的鉴别，因进食过多的胡萝卜、南瓜、橘子等瓜果和服用利福平、阿的平、呋喃类等药物会导致假性黄疸，但一般巩膜黄染不均匀，靠近角膜缘处明显。
2．注意黄疸出现的急缓，粪、尿颜色、皮肤颜色深浅及是否伴有瘙痒& 不同黄疸各有其特点，如前所述。
3．伴随症状&
（1）伴发热、乏力、食欲下降、恶心、呕吐：肝炎可能性大；
（2）伴寒战、发热、头痛、腰痛者：急性溶血的可能性大；
（3）伴右上腹剧烈疼痛者：胆道、胆囊结石及胆道蛔虫的可能性大；
（4）伴肝大、硬、表面凹凸不平者多见于肝癌；
（5）伴上消化道大出血、腹水者可见于重症肝炎、肝硬化失代偿期。
4．黄疸的身体反应 &有无消化道症状；有无出血倾向；有无皮肤瘙痒等影响睡眠。
5．黄疸的心理反应& 严重者可引起焦虑、自卑、恐惧等情绪反应。
五、相关护理诊断&
1．舒适的改变：皮肤瘙痒：与胆汁淤积性黄疸有关。
2．有皮肤完整性受损的危险：与胆汁淤积性黄疸所致皮肤瘙痒有关。
3．自我形象紊乱：与黄疸所致外形改变有关。
4．焦虑：与皮肤严重黄染有关：与创伤性病因学检查有关。
第十二节& 意识障碍
意识障碍（disturbance of consciousness）：是指人体对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍的一种精神状态。多由大脑及脑干损伤所致，重者表现为昏迷。
1．感染性因素
（1）颅内感染：脑炎、脑膜炎、脑型疟疾等。
（2）全身严重感染：伤寒、败血症、中毒性肺炎、中毒型细菌性痢疾等。
2．非感染因素
（1）颅脑疾病：1脑血管病 如脑出血、脑血栓形成、脑栓塞、蛛网膜下腔出血、高血压脑病等；2脑肿瘤；3脑外伤：脑震荡、脑挫裂伤、颅骨骨折等；4癫痫。（2）内分泌与代谢障碍：甲状腺危象、甲状腺功能减退、糖尿病酮症酸中毒、低血糖昏迷、肝性脑病、肺性脑病、尿毒症。（3）心血管疾病：完全性房室传导阻滞、病态窦房结综合征所致的阿-斯（Adams-Stokes）氏综合征、严重休克等。（4）水电解质平衡紊乱：如稀释性低钠血症、低氯性碱中毒、高氯性酸中毒等。（5）外源性中毒：包括安眠药、有机磷农药、酒精、一氧化碳中毒、氰化物等中毒。（6）物理损伤：如电击、中暑、淹溺等。
三、发生机制
意识是人体对自身或外界环境进行认识及作出适宜反应的基础。人的意识决定于两种功能：醒觉功能和认识功能（意识内容）。前者是由脑干的网状结构功能决定的，后者靠双侧大脑半球的正常功能来维持。任何原因所致的大脑皮层弥漫性损害和/或网状结构上行系统被阻断，均可产生意识障碍。
四、临床表现
1．嗜睡& 为程度最轻的意识障碍。病人处于睡眠状态，但可以被轻度刺激和声音刺激唤醒，醒后能正确回答问题，但停止刺激后又入睡
2．意识模糊& 意识障碍程度较嗜睡重，表现为对时间、地点、人物等定向力障碍，思维和语言不连贯，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵语或精神错乱。
3．昏睡& 病人处于沉睡状态，强烈刺激可被唤醒，但醒后不能正确回答问题。
4．昏迷& 按程度不同，分为以下三种：
（1）浅昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激有反应。吞咽反射、角膜反射和瞳孔对光反射等浅反射多存在。血压、脉搏、呼吸无明显异常，可出现尿、便失禁。
（2）中度昏迷：对各种刺激无反应，对剧烈疼痛可有反应但明显迟钝，浅反射可存在，但明显迟钝。
（3）深昏迷：意识完全丧失，肢体呈弛缓状态，对外界任何刺激无反应，深、浅反射均消失，血压、脉搏、呼吸常有改变。
5．谵妄：以中枢神经系统兴奋性增高为主的急性脑功能失调，表现为意识模糊、幻觉、错觉、定向力丧失、躁动不安、胡言乱语等。常见于急性感染高热期、肝性脑病、中枢神经系统疾病、某些药物中毒等。
五、护理评估要点
1．了解相关病史 &注意意识障碍的相关病因及诱因。
2．意识障碍程度及进展& 通过与病人交谈，了解其思维、反应、情感活动、定向力等，必要时做痛觉试验、角膜反射、瞳孔对光反射、腱反射等，判断意识障碍程度。也可按格拉斯哥（Glasgow）昏迷评分表（GCS）对意识障碍的程度进行观察与测定。（详见P48表3-12-1）
11621010313
P614-2-24-2-34-2-4
2．常用的评估压力及压力应对的方法
第一节& 一般评估
1&& 1/7~1/8
11/33cm12.5mm16.5mm
kg[cm100]0.9
&&&&&&&&&&&&&& [cm100]0.85
BMIkg/m218.5~24.9BMI18.5BMI252
P745-1-1~5-1-5
elasticity
2cm2~5cm5cm
60070010.5cm
12345P93-94
（一）视诊
呼吸运动对于肺与胸膜疾病的诊断有一定帮助，观察时注意其频率、节律、深度及两侧是否相同。
（1）呼吸运动的类型：两侧基本对称，节律均匀，每分钟16～2次。生理情况下如运动后，可使呼吸增快。呼吸与脉搏之比约为1：4。男性及儿童呼吸时多为腹式呼吸；女性呼吸多为胸式呼吸。
呼吸运动的变化：呼吸频率、节律及深度方面的改变，不仅受肺部疾病的影响，而且也可由肺部以外的疾病所引起。
（2）呼吸困难
1）吸气性呼吸困难； 2）呼气性呼吸困难； 3）混合性呼吸困难。
（3）膈反常运动& 见于膈神经麻痹时。
2．呼吸频率、节律和深度变化
（1）呼吸频率的变化：＞24次/分为过速；＜12次/分为过缓。
（2）呼吸深度变化：呼吸深快见于酸中毒故又称为酸中毒大呼吸（库司莫斯氏呼吸）。
（3）呼吸节律变化：1）潮式呼吸（陈-施氏呼吸）；2）间停呼吸（毕奥呼吸）；3）抑制性呼吸（断续呼吸）4）叹息样呼吸。
（二）触诊
1呼吸动度）
触诊检查呼吸动度，以证实视诊所见。
2语音震颤（简称语颤）
触诊检查语音震颤（Vocal tactile fremitus）是一种重要的检查方法。病人发出声音，音波产生的震动，沿着气管、支气管及肺泡，传到胸壁引起共鸣的震动，医生可以用手触知，称为语音震颤。
方法介绍：（略写）
影响语颤的因素：语颤的传导与气管及支气管通畅与否，肺含气量多少，胸膜壁层及脏层是否相贴近，发音的强弱与语调高低，距音源的远近及胸壁的厚薄等有密切关系。生理性语颤增强及减弱意义不大，此处略。
（1）病理性语颤增强
1）凡能增强声波传至胸壁的病理情况下，皆可出现语颤增强，主要见于：肺组织实变：如大叶肺炎因肺组织有炎症性浸润而实变，肺泡含气量显著减少，传导介质变为均匀，声音传导良好，因之语颤增强。2）肺组织受压：如胸腔积液的液面上方、肺组织受压变致密，肺胞含气量减少，故声音传导良好。3）肺空洞：靠近胸壁的大空洞（与支气管相通），因声波在空洞内共鸣，且空洞周围组织常有浸润，使语颤增强。
（2）病理性语颤减弱
1）凡任何阻碍声波传至胸壁者，均可引起语颤减弱或消失。主要见于：支气管阻塞：如阻塞性肺不张。2）肺泡内含气过多：如肺气肿。3）胸腔积液、气胸。4）泛胸膜增厚。
3胸膜磨擦感
4皮下气肿的握雪感
（三）叩诊
1叩诊的方法与顺序& 叩诊时病人宜采取坐位或仰位。解开衣服，肌肉放松，呼吸均匀。检查前胸时，胸部前挺；检查背部时，病人头向前略垂，躯干稍向前弯，两肩自然下垂，两手置于膝上，必要时两手抱对侧肩部或肘部，以使背部平坦。叩诊顺序应先胸后背，自上而下，左右对比。
2正常的肺部叩诊音：清、浊、实、鼓音（详见教材P99）。
（1）肺上界；（2）肺前界（相当于心脏绝对浊音界，一般不用）；
（3）肺下界；（4）肺下界移动度及其改变。
4．病理性叩诊音
（1）病理性浊音或实音
1）肺组织含气量减少或消失 如肺炎、肺结核、肺脓肿、肺不张、高度肿水肿及广泛的肿纤维化。2）肺内形成无气组织 如肺癌、包囊虫病等。3）胸膜病变 如胸腔积液、胸膜增厚、胸壁病变（胸壁水肿、肿瘤等）。
（2）病理性鼓音
1）肺内较大空洞 如肺结核、肺脓肿形成的空洞，肺内肿瘤或囊肿破溃后所形成的空腔可为鼓音。但空洞一般要大于3－4cm，并且靠近胸壁。2）气胸。
（3）过清音
又称过度反响，其音调较清音高而强，较鼓音低，为介于清音、鼓音之间的叩诊音。见于肺气肿者。
（四）听诊
肺部听诊音是由于呼吸时，气流进出呼吸道及肺泡产生湍流而引起振荡，发出音响，通过肺组织和胸壁传到体表，在体表所能听到的声音称为肺部听诊音。肺部听诊内容有正常呼吸音、异常呼吸音、罗音、听觉语音、耳语音（语音共振）。在胸部还要听胸膜磨擦音。
1听诊的方法及注意事项
肺部听诊的顺序与叩诊同，自上而下、左右对比、先胸后背、肺尖腋下均须听及。为了提高听诊效果，应注意下列各点：
（1）体位：病人最好采取坐位、姿势端正，肌肉放松、体弱病人可侧位，并应转换体位检查。
（2）让病人作均匀的深呼吸动作，必要时让病人咳嗽几声，这样宜察觉呼吸音及附加音的改变。
（3）注意区别外来杂音的干扰，如衣服、听诊器与皮肤的磨擦音，寒冷引起的肌肉震颤声，胃肠蠕动音　等。
（4）听诊时注意呼吸音的性质、强度、音调高低以及时相的长短，有无罗音、磨擦音，必要时可检查语音传导。
2正常呼吸者
正常人可听到三种呼吸音，即管性呼吸音、（支气管呼吸音）、肺泡呼吸音及支气管肺泡呼吸音。（P 101表5-3-1）
（1）管性呼吸音（支气管呼吸音）
（2）肺泡呼吸音
（3）支气管肺泡呼吸音（混合性呼吸音）
3异常呼吸音
（1）异常肺泡呼吸音
1）肺泡呼吸音减弱或消失；2）肺泡呼吸音增强； 3）肺泡呼吸音性质的改变（详见教材P102表5-3-2）。
（2）异常支气管呼吸音　1）肺组织实变； 2）肺内有较大空洞；3）肺组织受压。　
（3）异常支气管肺泡呼吸音
1）小范围的肺组织实变与正常肺组织参杂存在，如支气管肺炎。2）肺组织实变不全，如大叶肺炎早期。3）深部的实变病灶被正常组织遮盖，如浸润肺结核的早期。
罗音是伴随呼吸音的一种附加音，按其性质及发生原理可分为干性罗音、湿性罗音（水泡音）及捻发音（参见教材P102-103图5-3-9、10）
P1045-3-3（1）干性罗音
（2）湿性罗音又名水泡音（吸气性爆裂音）
（3）捻发音（crepitants）
5．语音共振
当被检查者以平常声调说：一、二、三、四时，用听诊器在胸壁上可听到柔和而模糊的声音，称为语音共振。产生机制和临床意义基本同语音振颤。
6．胸膜摩擦音
正常胸膜表面光滑，脏壁层间有少量液体起润滑作用，呼吸时不会产生声响。当胸膜炎时，纤维素的渗出使之变得粗糙，摩擦时出现声响，称为胸膜摩擦音。
胸膜摩擦音的特点见教材P104。临床上最常见于急性结核性胸膜炎早期。
四、呼吸系统常见疾病的主要症状、和体征
见教材P105表5-3-4。
心脏在胸腔纵隔内，位于胸骨体和第2~6肋软骨的后方，第5~8胸椎的前方，上与大血管相连，下面位于横膈上，两侧紧靠肺脏，表面边缘部为肺组织所遮盖。
心脏检查时，应根据病情，让病人采取平位、半卧位或坐位。病人两肢自然平放或下垂于躯干的两侧，身体勿左右倾斜以免影响心脏的位置。
　（一）视诊
1．心前区隆起
　　正常人胸部两侧大致是对称的。心前区隆起多见于儿童期即已患心脏病且心脏显著增大者（常为右心室肥厚），如先天性心脏病或风湿性心脏病。由于该时，胸壁骨骼尚在发育阶段，受增大心脏的影响，可使心前区隆起。成人有大量心包积液时，心前区可显饱满。
　2．心尖搏动
心脏收缩时，心尖向胸壁冲击可引起局部胸壁向外搏动，称为心尖搏动。
（1）正常心尖搏动：一般位于第五肋间，左锁骨中线内0.5～1.0cm处，距前正中线7.0～9.0cm。搏动范围相当于一个钟式听诊器胸件的面积（直径约2.0～2.5cm）。有一部分正常人的心尖搏动看不见。观察心尖搏动时应注意其位置、范围、强弱、节律等有无异常。
（2）心尖搏动位置的改变：1）生理情况下的改变；2）病理情况下的改变：1心脏疾病；2胸部疾病；3腹部疾病。　
3）心尖搏动强弱及范围的变化1）生理情况下的改变（增强、减弱）；
2）病理情况下的改变：1心尖搏动增强；2心尖搏动减弱；3负性心尖搏动。
3．心前区其他部位的搏动：剑突下搏动：多见于右心室肥大，偶见于腹主动脉瘤。
（二）触诊
　　心脏触诊检查，除可证实视诊的结果外，还可发现视诊未发现的体征。检查时，病人最好采取平卧位，以免因体位影响心尖搏动的位置。医生通常以全手掌、手掌尺侧或指尖触诊。心脏触诊的部位，除心尖部外，应依次检查心前区、胸骨两旁及上腹部。当触及任何搏动时，均应注意搏动的位置、范围、强度及时间等。
1．心尖搏动及心前区搏动
触诊法检查心尖搏动可进一步准确地证实视诊所发现的心尖搏动及其它搏动情况。心尖搏动冲击手指的时间标志着心室收缩期的开始，因此临床上常用以确定心动周围的收缩期或舒张期，以判断心音、心脏杂音及震颤出现于心动周期的哪个时期。
正常心尖搏动触诊为：突起冲动性。如有左心室扩大，心尖搏动则改变为抬举性。
　　也称猫喘。是由于触知的一种微细的颤动感，为器质性心血管疾病的特征性体征之一。临床意义见教材P109表5-3-5。
3．心包磨擦感
正常心包腔内有少量液体以润滑心包的脏、壁层。当心包发生炎症时，由于纤维素的沉着，使脏、壁层心包膜均变粗糙，随着心脏的搏动而互相磨擦发生震颤，可在心前区触知即为心包磨擦感。
（三）叩诊
　　叩诊的目的在于确定心脏的大小、形状及其在胸脏内的位置。心脏为不含气器官，叩诊时呈绝对浊音（实音），而心脏被肺覆盖部分则叩诊呈相对浊音。因相对浊音反映心脏的实际大小和形状，所以叩诊相对浊音界较绝对浊音界有较重要的临床意义。
1．叩诊方法及顺序
2．正常心浊音界（相对浊音界）
　（见P110表5-3-6）
3．心浊音界各组成部分& 见教材P110图5-3-12。
4．心浊音界的改变及其意义
（1）心脏病变：包括房室增大与心包积液等。
（2）心外因素：1）胸部疾病；2）腹部疾病。
（四）听诊
　　听诊是诊断心脏疾病重要的检查方法之一。心音、心律等的变化往往是心脏疾病最早出现的体征。例如风湿性心脏病二尖瓣狭窄，心尖部的隆隆性舒张期杂音常出现在心电图、X线变化以前，故在听诊是能发现心尖部的隆隆性舒张期杂音；基本上即可诊断二尖瓣狭窄。由于心脏病的听诊，有的一时不易掌握，所以必须在学习过程中，反复实践，以期准确而熟练地掌握听诊。
1．心脏瓣膜体表位置及听诊区
（1）二尖瓣听诊区 正常在心尖部，即左锁骨中线内侧第五肋间处。心脏扩大时，则以心尖搏动最强点为二尖瓣听诊区。该处所听到的杂音常反映二尖瓣的病变。
（2）肺动脉瓣听诊区 在胸骨左缘第二肋间，由肺动脉瓣病变所产生的杂音在该处听得最清楚。
（3）主动脉瓣听诊区 有两个听诊区，即胸骨右缘第二肋间隙及胸骨左缘第三、四肋间处，后者通常称为主动脉瓣第二听诊区。主动脉瓣关闭不全的早期舒张期杂音常在主动脉第二听诊区最响亮。
（4）三尖瓣听诊区 在胸骨下靠近剑突，稍偏右或稍偏左处。
　　2．听诊方法与顺序
　　根据病人情况，让病人采取仰卧或坐位，必要时可嘱病人变换体位进行心脏听诊检查。例如疑有二尖瓣狭窄时，让病人向左侧卧位，听诊心尖部的杂音可更清楚。病人呼吸应平静自如，有时亦可让病人充分呼气后，屏气进行听诊，以排除呼吸音对心音的干扰及呼吸对心脏的影响，听诊顺序一般常开始于二尖瓣听诊区，因该瓣是后天性瓣膜病的最好发部位。随之沿逆时钟方向依次检查肺动脉瓣听诊区、主动脉瓣区、主动脉瓣第二听诊区、三尖瓣听诊区，以养成一定的听诊顺序避免遗漏。对疑有心脏病的病人除在上述各个瓣膜听诊区进行听诊处，还应在心前区、颈部、腋下等处进行听诊，以便及时发现心血管疾病的异常体征。
3．听诊内容
　　听诊内容包括心率、心律、心音、杂音及心包摩擦音等。
　　（1）心率：正常为60-100次/分。
（2）心律：规则。生理情况下可出现窦性心律不齐，病理情况下最常见有期前收缩、房颤。
　1）正常心音
　　正常生理情况下心音图可记录到，每一心动周期有四个心音，按其出现的先后顺序称为第一、第二、第三和第四心音（见教材P112图5-3-17）。通常听诊是听到的是第一心音、第二心音。在部分健康儿童及青少年中可听到第三心音。而第四心音一般则听不到。因此，临床常听到的是两个性质不同的声音交替出现。
　　心音的发生机制及其特点
（见教材P112-113）
正常人心尖部第一心音强于第二心音，心底部则第二心音强于第一心音。儿童及青年，肺动脉瓣区第二心音（P2）较主动脉瓣区第二心音（A2）强（P2&A2）；老年则主动脉瓣区第二心音大于肺动脉瓣区第二心音（A2&P2）；在成人主动脉瓣区第二心音等于肺动脉瓣区第二心音（A2=P2）。
2）第一、二心音的区别
　　第一心音音调较低而长，在心尖部最响；第二心音音调较高而短，在心底部为最响。
　　第一心音与第二心音间的间隙较短，第二心音与下一心动周期第一心音间的间隔则较长。
　　与心尖搏动同是出现的为第一心音，心尖搏动不明显时，可触颈动脉搏动。第一心音则与颈动脉搏动几乎同时出现。
（4）心音改变及临床意义
1）心音强度的改变；2）心音性质的改变；3）心音分裂。
（5）额外心音
在原有两个心音之外，又附加一个额外的心音，则形成三音律。根据出现的时期不同，可分为舒张期三音律和收缩期三音律。简单介绍舒张早期奔马律和开瓣音（见教材P114）
（6）心脏杂音
　　心脏杂音（cardiac murmur）是正常心音以外在收缩期和／或舒张期出现的一种持续时间较长的异常声音。可与心音分开或相连续，甚至完全遮盖心音。它对心脏病的诊断有重要意义。
1）杂音产生的机理　
2）分析杂音的听诊要点
1部位；2时期；3性质；4传导；5强度；6杂音与呼吸、体位及运动的关系。参见P116-117表5-3-7及表5-3-8。
综合上述杂音的特点，对于一个杂音的描述，必须记录其发生部位、时间、性质、强度、传导方向，才能全面地判断其临床意义，例如在心尖部可听到Ⅲ／Ⅵ级吹风样收缩期杂音并向左腋下传导，此为二尖瓣关闭不全的体征。
3）杂音的临床意义：
1．收缩期杂音：各瓣膜听诊区的杂音（生理、功能性、器质性）所代表的临床意义。
2．舒张期杂音：各瓣膜听诊区的杂音（生理、功能性、器质性）所代表的临床意义。
（7）心包磨擦音
心包磨擦音(Pericardial friction sound)主要由于心包脏壁两层因炎症渗出，表面变得粗糙，因而在心脏收缩是舒张时发生磨擦所发生。心包磨擦音的声音粗糙似手指擦耳壳声，近在耳边，其发生与心跳一致,收缩期与舒张期均能听到，常在胸骨左缘第三、四肋间心脏绝对浊音界以内）最清楚、听诊器胸件向胸壁加压可使心包磨擦音增强。当心包积液增多时，心包磨擦音可减弱甚至.消失。
六、血管评估内容与方法
（一）脉搏
1．脉率：正常人安静状态下，脉率为60-100次/分。
2．脉律：正常人脉律比较规则。
3．紧张度：与血压的高低有关。压迫近心端使远端触不到脉搏所需的压力。
4．强弱：取决于心脏的每搏输出量、脉压及外周阻力的强弱。
5．波形：有水冲脉、交替脉、奇脉。
6．动脉壁的情况：如压迫近心端远端仍触到脉搏，则提示有动脉硬化。
1．测量方法（直接测量法、间接测量法）& 主要介绍汞柱式血压测量法（详见教材P121）。
2．血压标准（详见教材P121表5-3-10）。
3．血压变动的临床意义（过高、过低、两上肢差、上下肢差）
4．动态血压监测。
（三）周围血管征及其他
1．周围血管征
（1）枪击音；（2）杜氏双重杂音；（3）毛细血管搏动征。
2．腹-颈静脉回流征（肝-颈静脉回流征）
3．动脉杂音；
4．静脉杂音。
（一）二尖瓣狭窄&
是我国很常见的心脏瓣膜病，主要由风湿病引起。当二尖瓣口面积明显缩小( 正常为4.0～6.0 cm2 ) 时，在左心室舒张时左心房血流进人左心室受阻，左心房内压增高，左心房肥大扩张，肺静脉和肺毛细血管扩张、瘀血，继而肺动脉高压，肺循环阻力增加，右心室因负荷过重而发生肥大和扩张，终致右心衰竭。
1．主要症状：呼吸困难为最早期的症状，初为劳力性呼吸困难，随病情加重，出现休息时呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难和端坐呼吸，甚至急性肺水肿，可伴有咳嗽和咯血。
2．主要体征：
视诊:典型者呈“二尖瓣面容”。
触诊:心尖部可触及舒张期震颤。
叩诊:中度以上狭窄，心浊音界可呈“梨形心”。
听诊:最重要而有特征的是在心尖部听到舒张期、隆隆样、不传导、左侧卧位更明显的杂音。
（二）二尖瓣关闭不全&
有急性和慢性两种类型。急性者常由感染或缺血坏死引起的腱索断裂或乳头坏死所致。慢性者常见病因为风湿性、二尖瓣脱垂等。
主要病理生理改变为左心室收缩时，部分血液返流入左心房，导致心排血量降低及左心房肥厚、扩张，在舒张期左心室容量负荷增加，左心室肥厚、扩张，终至左心衰竭。左心室舒张末期压力和左心房压力明显上升，肺瘀血出现，最终肺动脉高压和右心室衰竭发生。
1．主要症状：慢性二尖瓣关闭不全早期症状不明显，一旦出现，多不可逆，主要以心排血量减少所致的乏力或因肺瘀血而产生的劳力性呼吸困难为主要症状。
2．主要体征：
视诊:左室增大时，心尖搏动向左下移位。
触诊:心尖搏动呈抬举样。
叩诊:心浊音界向左下扩大，晚期可向两侧扩大。
听诊:最主要特征是在心尖部听到收缩期、吹风样，向左腋下、左肩胛下区传导，性质粗糙，强度在3/6级以上的杂音。可有P2亢进。
（三）主动脉瓣狭窄
见于风湿性心脏病、退行性老年钙化性主动脉瓣狭窄或先天性畸形。左心室收缩时，由于主动脉瓣膜口狭窄，导致左心室排血阻力加大，后负荷增加引起左心室肥厚。由于排血量降低，冠状动脉和周围动脉血流量减少。可出现心、脑供血不足的症状。
1．主要症状：轻者症状不明显。中、重度狭窄者，常见呼吸困难、晕厥和心绞痛，为典型主动脉狭窄的三联征。
2．主要体征：
视诊:心尖搏动增强，位置正常或移向左下。
触诊:心尖搏动呈抬举样，主动脉瓣区可触及收缩期震颤。
叩诊:心浊音界向左下扩大。
听诊:最主要体征为在胸骨右缘第2肋间可听到粗糙、响亮、喷射样收缩期杂音，可向颈部、胸骨上窝传导。
（四）主动脉瓣关闭不全&
最常见于风湿性心脏病，其次为感染性心内膜炎、梅毒性心脏病和动脉硬化。主要病理生理改变为左心室舒张时，血液从主动脉返流入左心室，致左心室因容量负荷过重而扩张，可出现外周动脉供血不足及舒张压降低、脉压增大的表现。
1．主要症状：症状出现较晚，可有乏力、心悸、头晕或心绞痛。
2．主要体征：
视诊:心尖搏动向左下移位。
触诊:心尖搏动呈抬举样。
叩诊:心浊音界向左下扩大，心腰部凹陷，呈“靴形心”。
听诊:主要特征为在主动脉瓣第二听诊区听到舒张期、叹气样，并向心尖部和胸骨下端传导的杂音。
可有周围血管征:水冲脉、颈动脉搏动明显、点头运动、毛细血管搏动、枪击音和Duroziez双重杂音。
（五）心包积液&
由感染性（结核性、化脓性感染）和非感染（风湿性、尿毒症性等）因素引起心包腔内液体积聚。主要病理生理改变为心包腔内压力增高使心脏舒张受限，回心血量减少，心排血量下降、全身静脉压及肺循环压力增高。
1．主要症状：心前区闷痛、心悸、呼吸困难，邻近器官压迫症状如干咳、吞咽困难，感染者还可有发热、出汗、乏力等。
2．主要体征：
视诊:心尖搏动减弱或消失。
触诊:心尖搏动在心浊音界之内。
叩诊:心浊音界向两侧扩大，并随体位改变而变化。
听诊:炎症渗出早期主要体征为心包摩擦音。渗出液增多时心音弱而遥远。
其他体征:颈静脉怒张、奇脉、脉压变小、静脉压增高、肝肿大、腹水、下肢水肿等。
（六）心力衰竭 &
指在静脉回流正常情况下，心肌损害引起心排血量减少，不能满足组织代谢需要的一种综合征。以肺循环和(或)体循环瘀血及组织血液灌注不足为主要特征。
1．主要症状
（1）左心衰的主要症状：早期为劳力性呼吸困难。以后发展为夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、重者呈急性肺水肿；伴有咳嗽、咳痰，肺水肿时呈特征性的粉红色泡沫样痰。
（2）右心衰主要症状：食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、尿少及水肿等。
2．主要体征
&（1）左心衰的主要体征：发绀和端坐呼吸。左心室扩大。心尖部第一心音减弱，可闻及舒张期奔马律。双肺底可闻及湿簦嗡资辈悸蟆⒅小⑿∷菀簦沙鱿纸惶媛觥
（2）右心衰主要体征：发绀，颈静脉怒张，肝大伴压痛，肝颈静脉回流征阳性，水肿，开始出现于身体下垂部位，重者可有全身水肿、腹水、胸水。右心室扩大，心浊音界向两侧扩大，剑下可见明显搏动。第3、4肋间可闻及舒张期奔马律。
*全心衰:左右心衰的表现同时存在，两者程度可不同，常以一侧为主。
正常人看不到，
110/233-543-5
4．& 120ml
1000mlP1355-4-7
4．91147cm
P1385-4-10
2P1505-7-1
1Hoffmann2Babinski3Oppenheim4Gordon5Chaddock
2(Kernig )
3(Brudzinski)
HbRBCWBCDC4
MCVMCHMCHC
0 ~ 15mm/h
0 ~ 20mm/h
（一）患者准备
选用适当容器，避免污染。
（二）尿液标本的主要种类
1．晨尿；2．随机尿；3．计时尿： 3小时尿、12小时或24小时尿。
4．中段尿。
（三）尿液标本的保存
尿液送检：及时送检，一般不超过半小时，最长夏季不超过1小时，冬季不超过2小时，必要时冰箱保存。送检时容器上要核查注明标本种类、留取时间、加防腐剂的种类等与送检单要求是否相符。
二、尿液的物理学检查
尿液的物理学检查一般包括：尿量、颜色、透明度、相对密度（比重）、气味等。见下表：
三、尿液的化学检查
1.常用的化学检查
2．尿三胆的检查：主要用于三种黄疸的鉴别（见教材P175表6-2-2）。
四、显微镜检查
尿液的显微镜检查主要观察尿液中的有形成分，对肾和尿路疾病的诊断、鉴别分析、病情监测和预后判断有重要意义。参考值见教材P1766-2-3
20~35/HP5/HP+10/HP++15/HP+++20/HP++++
3．~~~P1766-2-1
4P1786-2-2
5P1786-2-3
P178-1791Addis
第三节& 粪便检验
125g30g345
1．红色：常见于蛛网膜下腔出血、脑出血、硬膜下血肿等。如腰椎穿刺时观察到流出的脑脊液先红后转无色，为穿刺损伤性出血。
2．黄色：见于陈旧性蛛网膜下腔出血及脑出血、包囊性硬膜下血肿、化脓性脑膜炎、脑膜粘连、脑栓塞；椎管梗阻；脑、脊髓肿瘤及严重的结核性脑膜炎；各种原因引起的重症黄疽；心功能不全、含铁血黄素沉着症、胡萝卜素血症、早产儿等。
3．乳白色：见于化脓性脑膜炎。
4．微绿色：见于绿脓假单胞菌性脑膜炎、甲型链球菌性脑膜炎。
5．褐色或黑色：见于中枢神经系统的黑色素瘤、黑色素肉瘤等。
（二）透明度检查
1．微混：常见于乙型脑炎、脊髓灰质炎、脑脓肿(未破裂者)。
2．混浊：常见于化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎等。
3．毛玻璃状：常见于结核性脑膜炎、病毒性脑膜炎等。
4．凝块：见于化脓性脑膜炎、脑梅毒、脊髓灰质炎等。
5．薄膜：常见于结核性脑膜炎等。
三、化学检查
（一）蛋白质检查
1．参考值：定量：200-400mg/L，定性：阴性。
2．临床意义：
（1）脑脊液蛋白明显增高(++以上)：常见于化脓性脑膜炎，结核性脑膜炎，脑、脊髓肿瘤及其转移癌，脑出血、蛛网膜下腔出血及梗阻等。
（2）脑脊液蛋白轻度增高(+ -- ++)：常见于病毒性脑膜炎、霉菌性脑膜性、乙型脑炎、脊髓灰质炎、脑膜血管梅毒、麻痹性痴呆、脑血栓形成等。
（二）葡萄糖测定
1．参考值：葡萄糖定量（氧化酶法）：2.5-4.4mmol/L。
2．临床意义：
（1）脑脊液葡萄糖降低： 1）中枢神经系统感染：如急性化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、霉菌性脑膜炎、神经梅毒； 2）中枢神经系统肿瘤：如脑膜瘤； 3）脑寄生虫病，如脑囊尾蚴病等。
（2）脑脊液葡萄糖增高：常见于饱餐或静脉注射葡萄糖后、血性脑脊液、糖尿病、脑干急性外伤或中毒、早产儿或新生儿等。
（三）氯化物测定
1．参考值：成人：120-130mmol/L。儿童：111-123mmol/L； 婴儿：110-122mmol/L。
2．临床意义：
1．减低：见于流行性脑膜炎、化脓性脑膜炎等细葡性脑膜炎，尤其是结核性脑膜炎时最为明显。（病毒性脑炎、脑脓肿、脊髓灰质炎、中毒性脑炎、脑肿瘤等，氯化物含量稍低或无显著变化）。
2．增高：见于慢性肾功能不全、肾炎、尿毒症、浆液性脑膜炎及生理盐水静脉滴注时。
四、显微镜检查
1．细胞计数和分类
（1）参考值：
成人：(0-10)×106/L；& 儿童：(0-15)×106/L；
分类以淋巴细胞为主。
（2）临床意义：
1）白细胞增高：化脓性脑膜炎时明显增高，以中性粒细胞为主；结核性脑膜炎中度增高，中性粒细胞与淋巴细胞同时存在；病毒性脑膜炎轻度增高，以淋巴细胞为主。
2）红细胞增高：脑室及蛛网膜下腔出血可见大量红细胞。
2．病原学检查
（1）参考值：
正常脑脊液无病原体。
（2）临床意义：
1．脑脊液中有细菌，可引起细菌性脑膜炎。如急性化脓性脑膜炎常由脑膜炎奈瑟菌、肺炎链球菌、溶血性链球菌、葡萄球菌等引起；病程较慢的脑膜炎常由结核杆菌、新型隐球菌等引起。
2．脑脊液中若发现血吸虫卵或肺吸虫卵等，可诊断为脑型血吸虫病或脑型肺吸虫病等。
除直接涂片做革兰氏染色、抗酸染色、墨汁染色找病原体外，还可做脑脊液细菌培养加药敏测定，有利于选用敏感的抗生素。
7.2 mmol/L8.9 mmol/L
3.9~6.1 mmol/L
肝脏是人体重要的代谢器官，具有合成、排泄和代谢转化功能。检测肝功能状态的实验室检查称为肝功能检验。目前常用的肝功能项目包括丙氨酸转氨酶（ALT）或称谷丙转氨酶（GPT）、门冬氨酸转氨酶（AST）或称谷草转氨酶（GOT）、碱性磷酸酶（ALP）、γ-谷氨酰转肽酶（GGT）、白蛋白/球蛋白（A/G）、总胆红素（TBIL）和直接胆红素（DBIL）。本节主要介绍蛋白质、胆红素等方面的试验。
一、蛋白质代谢功能检查及血清胆红素测定
标本采集：空腹静脉血3ml，不抗凝，正常值及临床意义见下表：
24ml88750ml3~4:11.0200.009
15min30min60min120min44
15 min0.2525%2h0.55(55%)
& BUN& 3.2~7.1mmol/L1.8~6.5mmol/L
&&&&&&&& Cr&& 53~106mol/L44~97mol/L
4200mol/L200mol/L
121Ccr70-51ml/min2Ccr50-31ml/min3Ccr30ml/min4Ccr20-11ml/min5Ccr10-6ml/min6Ccr5ml/min330-40ml/min10ml/min
&&&&&&&&&&
90mv-90mvK+30Cl-Na+15Cl-
Na+K+Na++20~+40mv
*心脏作为一对电偶存在于人体这一容积导体中，就有电偶电场形成，而零电位面就将心电场分为正负两电位区，若将探查电极放在正电位区，心电图上便描记出向上的波形，若放在负电位区，即得到向下的波形，若放在零电位面上，即为正负大致相等的波形或等电位线。探查电极愈靠近心电偶，则波形振幅愈大，反之就愈小。（如瘦者电压高，胖者电压低）。
FrankXYZP1877-11
&& P1847-6
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
VLVRVFVLVRVF
VLVRVFGoldberger50%aVLaVRaVFP1847-7
1V1V5V6CL1CL5CL6
2V7V8V9V3RV5R
1OOROLOFVRVLVF
2aVRaVLaVF
4V1~6P1867-10
1PPaVRPaVRaVFaVL
2QRSV1rSV3RSV5Rs
1PPTaPPTaQRSP-R
2P-RPQRSPPQRSP-RP-R
3QRSQRSQqRrRSsSR’r’S’s’QRSQS
5UU波位于T波之后，比较低小，其发生机理未完全明确。一般认为是心肌激动的“激后电位”。
1mv101/251mv
2 =60/P-PR-R
2PP1941957-24AB
00~-30-30~-90
& V3 V4 QRSRSV5 V6
& V3 V4 QRSRSV1 V2P1907-17
2 0.25mv 0.2mv
0.12s0.20s
1V1rSV3RSV5qRsRs
20.10s0.08s
&&&&&&&&&&&&&&& R+S0.5mv
&& &&&&&&&&&&&&&R+S0.8mv
RV5+V1S3.5mv~4.0mv
RV1+SV51.2 mv
0.1 mvV1 ~V30.3 mv0.05 mv
2QRSTV1~3TV1~4TV1~6T
T0.02~0.04s0.01~0.03sT
70/Q-T0.40s0.32~0.44sQ-TQ-T
Q-TcK=Q-T/√R-RR-R1Q-T
-0.04mmsP2007-26
2P0.25mvP2007-27
1RV52.5mvRV5+SV13.5mv~4.0mv
3RS-TTSS-TT
1V1RqRR/S1V5V6S
3RV11.0mvRV1+SV51.2mv
4RV1V3S-TT
1S-TS-T0.05mvS-T0.1~0.3mvP2047-32
2S-TS-TP2047-33
2TQRSRTP2077-6
S-TTP2047-32
Q0.04s1/4RRQSP2077-6
ECG1S-T2Q3T3TT
2V3~V5&&&&&
6V7~V9V1RS-TT
PP aVRPaVFV1~6
&&&&&&&&&&&&&&& 1PPaVR
&&&&&&&&&&&&&& 3P-PR-R0.6~1.0sP-P0.12s
2P-P0.6s100/P2097-38
2P-P1.0s60/P2097-39
2P-P0.12sP2097-40
2P’-R0.12s
5）P’QRSP2077-41
1QRSP’PaVRaVF
2P’-R0.12sR-P’0.20s
2QRS0.12~0.16s
250~300/350~600/
2F250~300/
4FQRS2:1R-RP2127-47
2f350~600/
100/P2127-48
QRST200~500/P2137-49
1& 50/40/30/P2147-51
2P-R0.20s0.21sECGP-R0.04sP2147-52
1P-RQRSR-R
23:24:35:4P2157-53
2PQRSP2157-54
3QRSQRS40~50/QRS30~40/P2157-55
P-R0.12sP-R
PQRS &PQRSPQRSP-R
ST-T &ST-TT
& X1 102 3 4 PACS5 6 7 X9
1DSA2382DSA
P2408-1-7123X456
P2458-1-151617
1X2X3X4X5X
（computet& tomography）简称CT，是电子计算机和X线结合的一项新的的技术。
CT1969HoumsfieldX1979HoumsfieldCT
2．CT&& CTXX
3．CT值：CT值是表达组织密度的统一尺度，HuHounsfield& unitCT1000CT
4．CT图像& 是断层图像，常用的是横断面。为了显示整个器官，需要多个连续的层面图像。通过CT设备上图像的重建程序使用，可重建冠状面、矢状面及三维图像。（参见P258图8-2-2）
1．各种原因引起的椎管狭窄及椎管内占位性病变；
2．椎间盘病变；
3．脊柱外伤：如骨折、脱位等；
4．脊柱骨病：如结核、良恶性肿瘤等；
5．脊柱及脊髓先天性变异。
Magnetic& resonance& imaging& MRI
MRICT80XCT
16-20000Hz2300-750/3MHz-7.5MHz
&& 20501973201984NANDANANDA
nursing diagnosis
2etiologyE
3signs and symptomsS
1PESPE2PE3P
potential complicationPCPC
NANDANANDA
女性，18岁。半小时前被他人用刀刺伤右侧胸壁，患者诉呼吸困难，呼吸时能听到空气出入胸腔的响声。急诊用纱布封闭伤口后病人仍诉呼吸困难，逐渐加重。既往身体健康。
&&& 体格检查：体温36．9℃，脉搏98／min，呼吸32／min，血压120／80mmHg。急性痛苦面容，神志清楚，强迫坐位。右侧胸壁呼吸运动减弱，听诊呼吸音消失，叩诊呈鼓音，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间外4cm，心音弱，心率98／min，JL、律齐。腹平软，肝脾肋下未触及，四肢及脊柱正常。
辅助检查：血常规HGBl36g/L，WBC 4．6X109/L。胸片示右侧肺明显萎陷，肺纹理消失，气管、心脏及纵隔向左移位。
患者女性,25岁，因面色苍白、头晕、乏力1年余，加重伴心慌1个月来诊。&1年前无明显诱因头晕、乏力，家人发现面色不如从前红润，但能照常上班，近1个月来加重伴活动后心慌，曾到医院检查说血红蛋白低(具体不详)，给硫酸亚铁口服，因胃难受仅用过1天，病后进食正常，不挑食，二便正常，无便血、黑便、尿色异常、鼻衄和齿龈出血。睡眠好，体重无明显变化。既往体健，无胃病史，无药物过敏史。结婚半年，月经初潮14岁，7天/27天，末次月经半月前，近2年月经量多，半年来更明显。&查体：T&36℃，P&104次/分，&R18次/分，&Bp&120/70mmHg，一般状态好，贫血貌，皮肤粘膜无出血点，浅表淋巴结不大，巩膜不黄，口唇苍白，舌乳头正常，心肺无异常，肝脾不大.&化验：Hb&60g/L,&RBC&3.0′1012/L,&MCV&70fl,&MCH&25pg,&MCHC&30%,&WBC&6.5′109/L,&分类:中性分叶70%，淋巴27%，单核3%，plt&260′109/L，网织红细胞1.5%,尿蛋白(-)，镜检(-)，大便潜血(-)，血清铁50mg/dl。
男性，15岁，因发热、食欲减退、恶心2周，皮肤黄染1周来诊&患者2周前无明显诱因发热达38℃，无发冷和寒战，不咳嗽，但感全身不适、乏力、&食欲减退、恶心、右上腹部不适，偶尔呕吐，曾按上感和胃病治疗无好转。1周前皮肤出现黄染，尿色较黄，无皮肤搔痒，大便正常，睡眠稍差，体重无明显变化。既往体健，无肝炎和胆石症史，无药物过敏史，无输血史，无疫区接触史。&查体：T37.5℃，P&80次/分，R&20次/分，Bp&120/75mmHg，皮肤略黄，无出血点，浅表淋巴结末触及，巩膜黄染，咽(-),心肺(-)，腹平软，肝肋下2cm，质软，轻压痛和叩击痛，脾侧位刚及，腹水征(-)，下肢不肿。&化验：血Hb&126g/L,&WBC&5.2′109/L,&N&65%,&L&30%,&M&5%,&plt&200′109/L，网织红细胞&1.0%,尿蛋白(-)，尿胆红素(+)，&尿胆原(+)，大便颜色加深，&隐血(-)
女性，59岁，间断咳嗽、咳痰5年，加重伴咯血2个月。患者5年前受凉后低热、咳嗽、咳白色粘痰，给予抗生素及祛痰治疗，1个月后症状不见好转，体重逐渐下降，后拍胸片诊为“浸润型肺结核”，肌注链霉素1个月，口服利福平、雷米封3个月，症状逐渐减轻，遂自行停药，此后一直咳嗽，少量白痰，未再复查胸片。2个月前劳累后咳嗽加重，少量咯血伴低热、盗汗、胸闷、乏力又来诊。病后进食少，二便正常，睡眠稍差。既往6年前查出血糖高，间断用过降糖药，无药物过敏史。 查体：T37.4℃, P94次/分，R22次/分，BP130/80mmHg，一般稍弱，无皮诊，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，气管居中，两上肺呼吸音稍减低，并闻及少量湿罗音，心叩不大，心率94次/分，律齐，无杂音，腹部平软，肝脾未触及，下肢不肿。化验：血Hb 110g/L, WBC 4.5′109/L, N 53%, L47%, plt 210′109/L, ESR 35mm/h，空腹血糖9.6mmol/L，尿蛋白（－），尿糖（++）
实习一& 健康史采集
& 一般状况、皮肤、淋巴结、头、面、颈部评估
实习三& 胸部评估
实习四& 腹部评估（观看体格检查教学片）
实习五 脊柱与四肢评估
3Babinski’s
4Kernign’sBrudzinski’s
Brudzinski
20& 10& 15
实习六& 正常心电图及常见异常心电图的识别
实习七& X线阅片
实习八& 参观实验室及其他检查
实习九& 护理病历书写（讲评）
3．提出有鉴别意义的内容，启发学生思维能力，综合分析及应用知识的能力。
文章录入：aszyadmin&&&&责任编辑：aszyadmin&
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