《江苏省建设工程施工阶段监理现场用表》（第四版）使 用 须 知 1、《江苏省建设工程施工阶段监理现场用表》（第四版）（以下简称《监理现场用表》）是江苏省建设厅根据国家《中华人民共和国安全生产法》、《建筑工程安全生产管理条例》、《建设工程监理规范》（GB5）和《建筑工程施工质量验收统一标准》（5），结合工程实际，在《江苏省建设工程施工阶段监理现场用表示范表式（第三版）》的基础上研究制定的。本《监理现场用表》分为 A（承包单位用表，22 种）、B（监理单位用表，15 种）、C（建设单位用表，2 种）三大类，共计 39 种用表,完善和补充了监理单位对建设工程履行监理安全责任管理的有关内容。自 2008 年 10 日 1 日起，凡在我省境内新开工工程实施监理的，均必须统一使用本《监理现场用表》，并作为工程竣工验收的依据。本《监理现场用表》的使用同时作为监理工作检查的依据。 2、本《监理现场用表》应作为建设工程档案资料，在工程竣工后由监理单位移交一套给建设单位统一归档。本《监理现场用表》各表式有关内容的填写应符合《建设工程文件归档整理规范》（GB5）的要求，各表式所要求填写的份数由项目总监理工程师（以下简称“总监”）根据建设工程文件归档要求、结合工程实际情况确定。 3、项目监理机构应在项目开工前就本《监理现场用表》的使用对承包单位、建设单位进行交底，使承包单位、建设单位明确本《监理现场用表》的使用要求。4、各方处理时限应在表式规定的时间内完成，表式没有时间规定的、或者表式规定时间与已签订的《建设工程施工合同》不一致的，应在已签订的《建设工程施工合同》有关条款约定的时间内完成，否则视为认同或放弃。 5、本《监理现场用表》各表的编号：“—”号前填写所报验选项的数码代号，当报验的内容不在列出的选项中时，可在预留的“□”后自行填加，数码代号顺延。“—”号后的编码由项目监理机构和承包单位在项目开工前根据项目的建设规模、性质和特 423 点共同商议确定，编码应遵循科学、规范的原则，有利于资料的归档整理和查找；中小型、较为简单的项目，“—”号后的编码可直接为相应选项报验次数的自然序号。 6、各表式中相关人员的签字栏均必须由具有相应职责的人员本人签字，否则必须有书面委托书，且仅当其临时不在现场时方可。设有总监理工程师代表的，总监理工 程师代表应根据《建设工程监理规范》的规定、在总监理工程师书面授权的职责范围内，在相关签字栏签字。越权签字，按省建设厅有关规定处理。 7、A 类表：该类表是承包单位就现场工作报请项目监理机构核验的申报用表，或 为承包单位报告项目监理机构有关工程事项的申请用表。 7.1
A1 工程开工报审表：该表为承包单位在所有开工准备工作完成之后，向项 目监理机构申请工程开工的用表。分包工程的开工申请手续也使用此表办理报批手续。如整个项目为一个承包单位承担，只填报一次；如项目涉及较多子单位（分部）工程，建设单位分别发包和开工时间不同，则每个子单位（分部）工程开工都应填报一次。项目监理机构应根据工程施工合同,，按照表中的内容检查是否具备开工条件。工程开工日期一般应为工程施工合同中约定的开工日期，如承包单位申报的开工日期与工程施工合同中约定的日期不一致，总监理工程师应与建设单位协商取得一致意见后签署监理审核意见。项目监理机构进场后，应及时发监理书面文件（《监理工程师联系单》）提醒建设单位办理施工许可手续和施工图审查手续，若项目监理机构在审查工程开工申请手续时，建设单位未能及时办理施工许可手续，项目监理机构应发《监理工程师备忘录》再次提醒建设单位办理施工许可手续，并可根据工程的实际情况慎重办理工程开工审批手续（工期紧、工程量大、有重大社会影响的工程可签署同意开工的意见）；若项目监理机构在审查工程开工申请手续时，建设单位未能及时办理施工图审查手续，项目监理机构应发《监理工程师备忘录》再次提醒建设单位办理施工图审查手续，并签署不同意开工的意见。 7.2 A2.1
工程进度计划报审表：该表为承包单位向项目监理机构报审工程总进 度计划、月进度计划和其他阶段性进度计划的用表。项目监理机构应按表中所列附件内容，要求承包单位提交有关资料。审查的依据：工程总进度计划符合工程进度目标的要求，月进度计划符合总进度计划或年进度计划的要求，周进度计划符合月进度计划的 要求；审核总进度计划时，应重点审核节点工期（里程碑工期）、施工投入（人员、设424 备、材料供应、资金）。 7.3 A2.2
延长工期报审表：该表为承包单位在施工过程中向项目监理机构报审 延长工期申请的用表。对工程延长工期天数，项目监理机构应进行分析和计算，并形成工程延长工期天数的监理审核意见。 7.4 A3.1
施工组织设计/方案报审表：该表为承包单位向项目监理机构报审施 工组织设计或施工方案的用表。承包单位申报的施工组织设计必须经其企业技术负责人审批，且签字盖章齐全。对重点部位、特殊工程必须报施工方案。项目监理机构审批时，必须有各专业监理工程师的审查意见。分包的分部工程（承包单位发包和建设单位发包）应编制施工组织设计，由总包单位和分包单位共同报审，必须经分包企业的技术负责人审批，签字盖章齐全。 7.5
施工安全生产管理体系报审表：该表为承包单位向项目监理机构报验施工安全生产管理体系资料的专项用表。项目监理机构认真审核承包单位的安全生产管理体系，从承包单位的安全生产许可证、项目经理部安全生产管理组织机构、岗位职责分工、安全生产管理人员和特殊工种人员的上岗资格、安全管理制度、安全管理技术、安全管理投入、工程起重机械设备、工程重大危险源识别、安全事故应急救援等方面进行全方位施工安全管理工作的控制。 7.6 A3.3
材料（构配件）、设备进场使用报验单：该表为承包单位向项目监理 机构报验工程用材料（构配件）、设备进场使用的用表。对承包单位申报的材料（构配件）、设备的质量保证资料，项目监理机构须核对其原件，并要求承包单位在提交给项目监理机构的复印件上注明质保资料原件存放单位（其上加盖项目经理部及原件存放单位章）。 7.7
A3.4 施工起重机械设备进场/使用报验单：该表为承包单位向项目监理机 构报验用于本工程设备进场使用的专项用表。结合建设工程实践中的经验和教训，针对施工起重机械设备技术专业性强、事故危害性大、后果严重的特点，按建设部《关于落实工程安全生产监理责任的若干意见》中的有关规定，要求监理单位加强核查工程起重机械设备、整体提升脚手架、模板等自升式架设设施和安全设施的验收手续，核查设备的合格证，审查专业安装、拆卸单位的资质和人员的资格，审查第三方专业检测单位的资质和检测人员的资格，核查第三方专业检测单位的检测报告，核查承包单位、安装单位、设备租赁单位、检测单位参加并签字盖章的验收合格证明，核查政425 府有关部门同意备案的证明，审查工程起重机械设备操作和维护保养制度，审核设备操作人员的岗位资格等等。该表分为两次报验，第一次报验为设备进场时报验，第二 次报验为设备安装调试完成，经专业检测单位检测合格并获得政府有关部门同意备案 的证明后，向项目监理机构报验。 7.8 A3.5 工序质量报验单：该表一般为房屋建筑工程承包单位报请项目监理机 构对工序质量进行验收的用表。表中监理抽查数据及情况记录由项目监理机构现场检查人员填写。表中“检查人”一栏，监理员有权签字。 7.9 A3.5
工序质量报验单（通用）：该表用于“A3.5 工序质量报验单”表不适 用的其他专业工程的工序质量报验。一些特殊的工程和特别重要的工序，如基坑支护工程（基坑支护结构施工、换撑及拆除），钢结构工程制作、安装工序报验，新工艺、新技术、新材料的工艺试验试件的工序质量，大型工程的试验单元模型的工序质量（如幕墙“四性”试验试件工序质量、结构节点试验试件工序质量、建筑构造节点试验试件工序质量等），设备调试、检测的工序质量，施工用大型设施需在现场施工的工序质量（设备基础、预埋预留件等），市政、园林工程的相关工序质量等均可通过本表进行报验。 7.10 A3.6
分包单位资质报审表：该表为承包单位报请项目监理机构对分包单 位的资质进行审查的用表。承包单位应提供的报审资料包括：分包单位的企业法人营业执照、资质证书、人员资格证明、机具仪器装备情况、业绩等有关资料。 7.11 A3.7 施工测量报验单：该表为承包单位报请项目监理机构对施工测量进行 检查验收的用表。项目监理机构必须对报验内容进行认真复核，并形成监理平行检查记录。 7.12 A3.8
混凝土浇筑报审表：该表为承包单位在土建、安装工序质量自检， 报验合格和混凝土浇筑前的准备工作完成后，在计划浇筑时间前报请项目监理机构检查、批准的用表。项目监理机构收到报审表后，应组织各专业监理人员对即将隐蔽的分项工程的工序质量进行检查验收并形成平行检查记录，隐蔽工程检查验收合格后，签署同意混凝土浇筑意见；使用商品混凝土的工程，承包单位应提前 14～28 天提供商品混凝土试验配比单和试配试件检测报告，混凝土浇筑前，监理人员应核查商品混凝土产品合格证，并在旁站监理记录中及时记录。 7.13
A3.9 施工安全专项方案报审表：该表为承包单位报请项目监理机构对施工426 安全专项方案进行审查的用表。该表突出施工安全技术措施的重要性，依据建设部《危险性较大工程安全专项施工方案编制及专家论证审查办法》及其他法规的要求，基坑支护与降水工程专项施工方案、土方开挖工程专项施工方案、模板工程专项施工方案、起重吊装工程专项施工方案、脚手架工程专项施工方案拆除、爆破工程专项施工方案、其它危险性较大的工程专项施工方案等编制专项方案，按规定有专家审核程序的，需附专家论证意见。空白部份可填报承包单位根据工程的需要将有关的安全方面的施工方案，如施工临时用电、高空作业安全防护作业、临边洞口防护、安全围护、施工用作业平台（架）、安全事故应急救援预案等安全施工方案亦可通过此表报验。 7.14 A4.1
工程计量报审表：该表为承包单位报请项目监理机构对已完成的合 格工程量进行审核的用表。项目监理机构仅对承包单位完成的合格工程量予以计量，不合格工程量不予计量。项目监理机构收到本表后，应在规定的时间内给予回复。变更工程量中包含设计变更、建设单位变更和合同工程量清单之外增加或扣减的工程量，监理工程师变更通知单（B25）作为变更工程量计量的重要依据之一。 7.15 A4.2
工程费用索赔报审表：该表为承包单位报请项目监理机构审核工程 费用索赔事项的用表。项目监理机构应根据施工合同的约定，在与建设单位协商后，签署监理审核意见。 7.16 A4.3
工程款支付申请表：该表为承包单位按“A4.1 工程计量报审表”确 认的合格工程量 、“A4.2 工程费用索赔报审表” 和根据合同规定应获得款项，向项目监理机构提出工程款支付申请的用表。总监理工程师按合同规定扣除应扣款，确定应付款金额后，签署“B8 工程款支付证书”。建设单位根据监理意见进行付款。 7.17 A4.4
工程安全防护措施费用使用计划报审表：该表为承包单位按国家有 关法律法规的规定和工程承包合同的约定，在工程安全生产防护措施工作中计划投入的费用，向项目监理机构申报的专用表格。 7.18 A5
监理工程师通知回复单（ 类）：该表为承包单位在收到“B2 监理 工程师通知单”后，在规定时间内完成相关工作、报请项目监理机构进行复查的用表。项目监理机构应及时核查、记录并签署审核意见。 7.19 A6
工程复工报审表：该表为承包单位在收到“B1 工程暂停令”后，在规 定时间内完成有关整改工作、报请项目监理机构进行核查的用表。项目监理机构应及时核查并签署审核意见，工程恢复正常施工。427 各栏不够填写的，可增加附页。 8.6
B6 会议纪要：该表为工地例会会议（B61）、专题会议（B62）和项目监理机构内部会议（B63）的纪要用表。参加会议的单位、人员与会时应签名，会议主要内容及结论见附页。 8.7 B7
监理日记：该表为项目监理机构详细记录当天自然情况和主要工作（监理检查内容、发现问题、处理情况及当日大事等）的用表。大中型项目宜分专业填写，总监理工程师应每天签阅监理日记。监理日记可设置附页（在监理日记表格的背面），主要内容包括：现场大事记（建设单位通知单/联系单、开工/暂停令、监理备忘录/通知单/联系单、工地例会/专题辉/专家论证会、质量及安全事故处理）；工程质量控制（施工组织设计/施工方案审核、抽查及见证试验/设备开箱检验、检验批/分项工程/分部工程平行检查和验收、旁站监理、质量事故处理）；工程进度控制（施工进度评价及措施、施工人力/材料/主要设备投入、批准延长工期）；工程投资控制（工程变更、工程索赔/计量/单价或总价、工程款支付）；安全管理（安全施工方案和技术措施审核、安全状况及措施）；建议。 8.8
工程款支付证书：该表为项目监理机构收到承包单位的“A4.3 工程款支付申请表”后，对申请事项进行审核并签署意见的用表。项目监理机构将工程款支付证书递交建设单位的同时，应抄送承包单位。 8.9
工程质量评估报告：该报告为项目监理机构依据有关法律法规、工程建设强制性标准、设计文件及施工合同对审查承包单位报送的竣工资料进行审查，并组织有关单位对工程质量进行预验收，承包单位对预验收发现的问题整改合格后，在总监签署工程竣工报验单的基础上提出的工程质量评估报告。报告应包括以下内容：工程概况，竣工验收（预验收）经过，竣工验收（预验收）监理结论，工程质量验收相关检查记录，竣工验收遗留的整改问题、商定的解决办法及整改复查结果，竣工验收（预验收）小组成员名单及分工等。对建筑工程，工程质量验收相关检查记录为《建筑工程施工质量验收统一标准》（GB5）中的“表 G.0.1-2 单位（子单位）工程质量控制资料核查记录”、“G.0.1-3 单位（子单位）工程安全和功能检验资料核查及主要功能抽查记录”、“ G.0.1-4 单位（子单位）工程观感质量检查记录”。在建设工程监理过程中，对分部（子分部）工程、重要的分项工程，项目监理机构应及时编制相应工程的质量评估报告。工程质量评估报告主要包括以下内容：工程验收（与验收）429 的工作情况介绍（验收的时间、地点、参加验收的单位及相关人员）；工程概况和工程特点，工程质量目标和质量控制依据；工程实施概况；工程质量控制，工程质量的控制重点和制定对策措施，工程参建各方责任主体的质量行为，包括建设单位质量控制，设计单位的质量控制，承包单位的质量控制，监理单位的质量控制；施工质量概况，主要有设计文件，施工组织设计及施工技术措施，原材料、成品半成品，辅助材料，施工质量过程控制，外观质量，工程实体质量检验，使用安全及使用功能检测；施工中存在的问题及处理；工程质量评价。 8.10
监理工作总结：监理工作总结为工程项目全部完成后，由总监理工程师向建设单位提交的工作总结。其主要内容包括：工程概况，监理组织机构、监理人员和投入的监理设施，监理合同履行情况，监理工作成效，施工过程中出现的问题及处理情况,监理单位的建议，工程照片（有必要时）。 8.11
旁站监理记录表：该表执行建设部实施监理旁站制度规定的用表。各工程项目中，应根据不同的旁站对象，设置有针对性、可操作性的旁站监理表式。旁站监理工作的精髓就是“关键部位、重要工序的施工质量处于受控状态”。在建设部旁站监理规定中，对关键部位、重要工序均作出了明确的规定，同时在工程实施过程中，监理部可根据监理工作的需要设置旁站点。 8.12
监理规划：监理规划为在签定委托监理合同及收到设计文件后，项目监理机构针对项目的实际情况编制的、指导监理工作开展的纲领性文件。监理规划的编制、审核、报送等均应符合《建设工程监理规范》4.1 条的规定。监理人员的进退场计划应根据工程的形象进度制定。根据建设部《关于落实工程安全生产监理责任的若干意见》的要求，监理规划中要明确履行监理安全责任的范围、内容、工作程序和制度措施等。 8.13
监理实施细则：对中型及以上或专业性较强的工程项目，或具有一定难度的复杂工序、危险性较大的分部分项工程项目监理机构应编制监理实施细则。监理实施细则的编制、审核等均应符合《建设工程监理规范》4.2 条的规定。 8. 14
B14 项目监理机构向有关主管部门质量安全报告单:当项目监理机构发现工程施工中存在质量、安全隐患，要求承包单位立即进行整改，而承包单位拒不执行时，项目监理机构可使用该申报单立即向有关行政主管部门书面报告，情况紧急时，可在第一时间向有关行政主管部门口头报告，随后报送书面报告。430
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建设工程安全监督备案
&&&&监督备案号：&&&&&&&&&&&&&&&建设工程安全监督备案&申报表&&&工程名称：&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&建设单位：&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&（盖章）(申报单位)申报日期：&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&江苏省建筑安全监督总站制&&&申报说明&1、建设单位到安监机构领取本表，按要求填报。2、办理安全监督备案时，所提交的申报资料须装订成册，申报资料中第2、3、9项应提供原件备核。3、安监机构审查建设单位提供的安全监督备案资料，符合条件的5日内办理完备案手续；资料不全或不符合条件的，自收到备案资料之日起5日内退回备案资料并说明理由。4、安监机构办理工程安全监督备案后5日内发出《建设工程安全监督通知书》。5、工程类型：建筑、装饰装修、安装、市政基础设施和其它工程。6、专职安全生产管理人员的配备按照建质〔2008〕91号文件要求填写。&&&&7、建设单位应如实逐项填写本表，各安全责任主体单位名称应填写全称并对申报材料的真实性负责。8、建设单位、监理单位、施工单位对报送的安全监督备案资料的真实性、有效性及是否具备安全监督备案条件签署意见并加盖单位公章。9、《建设工程安全监督备案申报表》一式四份，安监机构、建设单位、监理单位、施工单位各一份。&&&1-1&建设工程安全监督备案申请书&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&（安监机构）：&&今有我单位建设的&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&工程，按照《建设工程安全生产管理条例》、《建筑工程施工许可证管理办法》、《建筑工程安全生产监督管理工作导则》等相关规定，现携下列材料到你单位办理工程安全监督备案手续。序号申报资料证书（合同）号1建设工程开工安全生产条件审查表&2施工中标通知书、施工合同、企业安全生产许可证&3项目经理、专职安全生产管理人员等安全生产知识考核合格证书&4施工现场安全管理网络及安全技术措施&5施工现场平面布置图&6施工现场周边环境和地下设施情况交底表&7危险性较大的分部分项工程清单和安全管理措施&8工程项目安全生产事故应急救援预案&9保险缴纳凭证&10安全文明施工措施费支付计划或凭证&11其它规定需要的文件&联&系&人：&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&建设单位（盖章）：&&&&&&&&&&&&&&&&联系电话：&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&年&&&&&月&&&&日1-2&&工程概况及建设各方责任主体基本情况工程概况工程名称&工程地点&安全文明施工目标&合同开工日期&合同竣工日期&工程类型&结构/层次&建筑面积&&&&&&&&&&&&&m2工程造价&&&&&&&&&&&&&万元建设单位名&&&&称&地&&&&址&法定代表人&组织机构&&&&&&&&代码证&项目负责人&联系电话&现场负责人&联系电话&监理单位名&&&&称&地&&&&址&资质等级&资质证书号&法定代表人&组织机构&&&&&&&&代码证&项目总监姓&&&&名&联系电话&资格证书号&总监代表姓&&&&名&联系电话&资格证书号&&监&&理&&单&&位监&&理工程师姓&&&&名&姓&&&&名&&资格证书号&资格证书号&&监&&理工程师姓&&&&名&姓&&&&名&&资格证书号&资格证书号&&监&&理工程师姓&&&&名&姓&&&&名&&资格证书号&资格证书号&&施工总承包单位名&&&&称&地&&&&址&&安全生产许可证编号&资质证书号&资质等级&法定代表人或委托负责人&&安全考核证号&企业技术负责人&安全考核证号&企业分管安全负责人&安全考核证号&项目经理姓&&&&名&联系电话&资格等级及证书号&安全考核证号&项目技术负责人&安全考核证号&安&全&员&安全考核证号&安&全&员&安全考核证号&安&全&员&安全考核证号&安&全&员&安全考核证号&&专&&业&&承&&包单位名&&&&称&地&&&&址&组织机构代码证&安全生产许可证编号&资质证书号&资质等级&法定代表人或委托负责人&安全考核证号&单位技术负责人&安全考核证号&单位分管安全负责人&安全考核证号&项目经理姓&&&&名&联系电话&资格等级及证书号&安全考核证号&项目技术负责人&安全考核证号&安&全&员&安全考核证号&安&全&员&安全考核证号&安&全&员&安全考核证号&劳&&务分包单位名&&&&称&地&&&&址&组织机构代码证&安全生产许可证编号&资质证书号&资质等级&法定代表人或委托负责人&安全考核证号&单位分管安全负责人&安全考核证号&安&全&员&安全考核证号&安&全&员&安全考核证号&安&全&员&安全考核证号&&拟进场的大型机械设备情况：序号设备名称规格型号数量1&&&2&&&3&&&我单位承诺所报送的工程安全监督备案资料真实有效。&&&建设单位（公章）&&&&&&&&年&&&&月&&&&日意&&&&见施工单位&&&（盖章）年&&&&月&&&&日意&&&&见监理单位&&&&（盖章）年&&&&月&&&日1-3&&建设工程开工安全生产条件审查表工程名称：&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&建设单位：施工单位：&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&项目经理：监理单位：&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&项目总监：序号审&查&内&容审查意见1施工单位是否持有安全生产许可证&2项目安全生产责任体系建立情况。是否按规定建立了安全生产管理机构，并按规定配备专职安全生产管理人员，项目负责人、专职安全生产管理人员是否取得安全生产考核合格证书，并在有效期内。&3施工现场安全生产管理制度建立情况&4是否已按规定签订安全生产协议书&5是否按规定编制了施工组织设计，专项方案是否有计划&6安全文明施工措施费是否有支付计划或凭证&7拟进入施工现场的机械设备情况及布置方案&8施工现场“三通一平”、“施工标牌”等设置情况&9施工现场围挡、大门、道路、临时设施等是否符合规定要求&10是否针对性地制定了工程项目安全生产事故应急救援预案&11其它事项&审查结论：&项目负责人：建设单位（公章）&&&年&&&月&&&日&&&&&&注：本表一式四份，建设单位、监理单位、施工单位各一份，另一份为安全监督备案的附件材料。1-4&&施工现场平面布置图&&建设单位项目负责人&总监理工程师&施工单位技术负责人&项目经理&&&&&项目经理签字：&施工单位（章）&&&&&&&&&&年&&&&月&&&&日&&&总监理工程师签字：&监理单位（章）&&&&&&&&&&&年&&&&月&&&&日&&&项目负责人签字：&建设单位（章）&&&&&&&&&&&年&&&&月&&&&日施工现场平面布置图应符合“边界清晰、围护美观、场内平实、物料整齐、文明有序”的总体要求，应详细标明办公区、施工区、生活区。1-5&&施工现场周边环境及地下设施情况交底表工程名称&建设单位负责人&总监理工程师&施工单位技术负责人&项目经理&序号交底项目交底情况1地上管线，如毗邻高压线、网线的状况&2施工对毗邻建筑物、构筑物、地下工程的影响&3深基坑施工对周边环境的影响&4施工对周边通信、道路等公用设施的影响&5施工现场的临建设施选址是否合理，结构是否安全，围挡是否按标准设置&6施工现场对周边交通、行人、集贸市场和学校等人流密集区域的影响&7施工中各种粉尘、废气、废水、固体废弃物以及噪音、振动对环境的污染和危害&8拟使用起重机械设备对周边环境的影响&9施工现场及毗邻区域内地下管线资料、气象水文观测资料&10其它可能造成严重后果的危险源&交底方负责人签字：&&建设单位（章）&&&&&&&&&年&&&&月&&&&日见证方负责人签字：&&监理单位（章）&&&&&&&&&&年&&&&月&&&&日接收方负责人签字：&&施工单位（章）&&&&&&&年&&&&月&&&&日可另附页1-6&&危险性较大的分部分项工程清单&工程名称&结构层次&施工单位&项目经理&监理单位&总监理工程师&分部分项工程内&&&&&&&容预计实施时间一、基坑支护、降水工程□&&开挖深度超过3m（含3m）的基坑(槽)支护、降水工程□&&虽未超过3m但地质条件和周围环境复杂的基坑(槽)支护、降水工程&二、土方开挖工程□&&土方开挖深度超过3m（含3m）的基坑（槽）的土方开挖工程&三、模板工程&&及支撑体系□&&各类工具式模板工程：包括滑模、爬模、大模、飞模等工程&□&&混凝土模板支撑工程：搭设高度5m及以上&；搭设跨度10&m及以上；施工总载荷10KN/㎡及以上；集中线荷载15KN/㎡及以上；高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土摸板支撑工程。□&&承重支撑系统：用于钢结构安装等满堂支撑体系&&&四、起重吊装安装拆卸工程□&&采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在10KN及以上的起重吊装工程□&&采用起重机械进行安装的工程□&&起重机械设备的安装、拆卸&五、脚手架工程□&&搭设高度在24m及以上的落地式钢管脚手架工程□&&附着整体和分片提升脚手架工程□&&悬挑脚手架工程□&&吊篮脚手架工程□&&自制卸料平台、移动操作平台工程□&&新型及异型脚手架工程&六、拆除、爆破工程□&&建筑物、构筑物拆除工程□&&采用爆破拆除工程&七、其&&&&&他□&&建筑幕墙安装工程□&&钢结构、网架、索模结构安装工程□&&人工挖孔桩工程□&&地下暗挖、顶管及水下作业工程□&&预应力工程□&&采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程&安全管理措施（可另附页）：&&&&项目经理（签字）：&施工单位（盖章）年&&&&月&&&日总监理工程师（签字）：&监理单位（盖章）年&&&&月&&&日项目负责人（签字）：&建设单位（盖章）年&&&&月&&&日填写说明本项目工程所含的危险性较大的分部分项工程，应在以上栏目所列的相应分部分项工程前的&&“□”内打上“√”，没有的应在“□”内打“×”1-7&&超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单&工程名称&结构层次&施工单位&项目经理&监理单位&总监理工程师&分部分项工程内容预计实施时间一、深基坑&&工&&&&&程□&&开挖深度超过5m（含5m）的基坑(槽)的土方开挖、支护、降水工程□&&开挖深度虽未超过5m，但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建筑（构筑）物安全的基坑(槽)的土方开挖、支护、降水工程&二、模板工程&&&及支撑体系□&&工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模工程&□&&混凝土模板支撑工程：搭设高度8m及以上&；搭设跨度18m及以上，施工总载荷15KN/㎡及以上，集中线载荷20KN/m及以上□&&承重支撑系统：用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载700kg以上&三、起重吊装安装拆卸工程□&&采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在100KN以上的起重吊装工程□&&起重量300KN及以上的起重设备安装工程、安装高度200m及以上内爬起重设备的拆除工程&四、脚手架工&&程□&&搭设高度50m及以上的落地式钢管脚手架工程□&&提升高度150m及以上附着式整体和分片提升脚手架工程□&&架体高度20m及以上悬挑脚手架工程&五、拆除、爆破工&&&&&程□&&采用爆破拆除工程□&&码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有毒有害气（液）体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建、构筑物拆除工程□&&可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其它建、构筑物安全的拆除工程□&&文物保护建筑、优秀历史建筑历史文化风貌区控制范围的拆除工程&六、其&&&&&他□&&施工高度50m及以上的建筑幕墙安装工程□&&跨度大于36m及以上的钢结构安装工程；跨度大于60m及以上的网架和索模结构安装工程□&&开挖深度超过16m的人工挖孔桩工程□&&地下暗挖、顶管及水下作业工程□&&采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程&安全管理措施（可另附页）：&&&&&&&&&&&&&&&&项目经理（签字）：&&&&施工单位（盖章）&年&&&&月&&&日总监理工程师（签字）：&&&&监理单位（盖章）&年&&&&月&&&日项目负责人（签字）：&&&&建设单位（盖章）&年&&&&月&&&日填写说明本项目工程所含的危险性较大的分部分项工程，应在以上栏目所列的相应分部分项工程前的&&“□”内打上“√”，没有的应在“□”内打“×”&&&&&&&&&&&&&&&工程&&&&&&&&&&&&&&&安全专项施工方案&&&&审&&批&&表&编制方案编制人（签&&字）&&&&&&&&&&&&&&&&&&年&&&月&&&日审&&核施工企业技术部门专业人员（签字盖章）&&&&&&&&&&&&&&&&&年&&&月&&&日监理单位专业监理工程师（签&&字）&&&&&&&&&&&&&&&&&年&&&月&&&日论证审查专家组成员（不少于5人）&&&&&&&&&&&&&&&&年&&&月&&&日审&&批施工企业技术负责人（签字盖章）&&&&&&&&&&&&&&&&&&年&&&月&&&日监理企业项目总监（签字盖章）&&&&&&&&&&&&&&&&&&年&&&月&&&日&备注：每个单项的安全施工组织设计要分类进行审批。&江苏省建筑施工安全事故应急救援预案管理规定&&第一条&&为加强对建筑施工安全事故的防范，及时做好安全事故发生后的救援工作，根据《中华人民共和国安全生产法》和《建筑工程安全生产管理条例》的规定，制定本规定。&&&&第二条&&在本省行政区域内从事土木工程、房屋建筑工程、线路管道和设备安装工程、建筑装饰装修工程的新建、扩建、改建和拆除等施工活动，应当编制建筑施工安全事故应急救援预案。&&&&第三条&&各市、县（市）负责建筑施工安全生产监督的管理部门负责所在行政区域内建筑安全事故应急救援预案的监督管理。&&&&第四条&&建筑施工安全事故应急救援预案由工程承包单位编制。实行工程总承包的，由总承包单位编制。实行联合承包的，由承包各方共同编制。第五条&&建筑施工安全事故应急救援预案应包括如下内容：（一）建设工程的基本情况。含规模、结构类型、工程开工、竣工日期；（二）建筑施工项目经理部基本情况。含项目经理、安全负责人、安全员等姓名、证书号码等；（三）施工现场安全事故救护组织。包括具体责任人的职务、联系电话等；（四）救援器材、设备的配备；（五）安全事故救护单位。包括建设工程所在市、县医疗救护中心、医院的名称、电话，行驶路线等。第六条&&建筑施工安全事故应急救援预案应当作为安全报监的附件材料报工程所在地市、县（市）负责建筑施工安全生产监督的部门备案。第七条&&建筑施工安全事故应急救援预案应当告知现场施工作业人员。施工期间，其内容应当在施工现场显著位置予以公示。&&&&第八条&&本规定自日起施行。&&&&项目部管理人员名册&序号姓&名性别年龄文化程度职&务技术职称持证上岗情况从事本专业工作年限&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&注：管理人员包括项目经理、安全员、施工员、质检员、预算员、材料员。项目部特种人员名册&序号姓&名性别年龄工&种发证机关及证件号码复审时间&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&注：特种作业人员包括电工作业、起重机械作业、金属焊接（气割）作业、建筑登高架设作业等。主要施工机械情况&序号机械设备名&&称型&号数量生产厂家生产日期复审时间&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&注：主要机械包括起重机械、搅拌机械、钢筋机械、木工机械。安全防护设施的使用计划&品&&&种规&&&格数量费&用&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&注：安全防护设施包括安全帽、安全网、安全带、触电保护器、竹笆、防护用钢管和毛竹。安全生产责任保证书&如东县建筑工程安全监督站：为切实防范和杜绝工程建设中的各种不安全因素，实现“安全工程”“合格工程”双目标，我们建设、监理、施工企业特作如下安全生产责任承诺：一、建设单位1、不对勘察、设计、施工、监理等单位提出不符合建设工程安全生产法律法规和强制性标准规定的要求，不得压缩合同约定的工期。2、不明示或者暗示施工单位购买、租赁、使用不符合安全施工要求的安全防护用具、机械设备、施工机具配件、消防设施和器材3、在办理安全监督备案，申请领取施工许可证时，提供建设工程有关安全施工措施的资料。二、监理单位1、不对违规违章工程及手续不完备工程实施监理，实施监管前，查阅工程手续、资料，发现类似工程及时上报建管处。2、督促施工企业按标准道路硬化、砌筑围档、规范脚手架搭设、临时用电设施及施工机械。3、监督施工单位特殊工种在证书有效期内持证上岗，对未持证上岗的，一经发现及时制止。4、监理单位审查施工组织设计中的安全技术措施或者专项施工方案是否符合工程建设强制性标准。5、在实施监督过程中，发现存在安全事故隐患的，要求施工单位整改；情况严重的，应当要求施工单位暂时停止施工，并及时报告建设单位。施工单位拒不整改或不停止施工的，及时向建管处报告。6、监理单位和现场监理工程师，按照法律法规和工程建设强制性标准实施监理，并对建设工程安全生产承担监理责任。三、施工单位1、制定施工安全管理机构和安全管理责任制，根据工程规模大小配备足额建设项目专职安全员，并认真落实各项施工安全管理规定。2、保证安全生产条件所需资金的投入，对所承担的建设工程进行定期和专项安全检查，并做好安全检查记录。3、保证施工现场进出口醒目处设立施工安全（警示）规则。4、所有工程建设施工作业人员都要是经过安全教育和技术操作培训，特殊工种的作业人员须有相应的技术资质证书。5、工程建设中安全管理的重点场所，地点部位等处都要设立醒目的警示标志。6、建筑施工中需要的各种辅助材料（设备）要有产品合格证书，辅助设备的安装、使用要符合安全管理规定，并严格执行安全操作规程。7、对达到一定规模的危险性较大的分部分项工程编制专项施工方案，并附具安全验收结果，经施工单位技术负责人、总监理工程师签字后实施，由专职安全生产管理人员进行现场监督。8、在使用建筑起重机械时，严格遵照《建筑起重机械安全监督管理规定》（建设部166号令）。9、施工单位应当为施工现场从事危险作业的职工办理工伤保险，有条件的可再办理意外伤害保险，支付保险费。10、县城（含开发区）工程项目、政府投资项目及房地产开发项目，均按照文明工地标准施工。政府投资工程及房地产项目达到文明工地规模的必须创建县级以上文明工地（备案时领取申请表），投入人货电梯或物料提升机，若有使用滑槽现象，取消文明工地资格，不得进行文明施工措施费测定。11、为确保施工现场安全生产和提高文明施工管理水平，我公司承诺项目经理&&&&&&&&&、安全员&&&&&&无特殊情况常驻于施工现场进行管理，施工现场管理严格按照东建管[号文件要求和其它相关规定执行，现场临时办公用房面积不小于100平方米，其他临时设施搭设符合相应规定。如有违反，愿接受相关处罚。&&&&&&&&&&&&建设单位：&&&&&&&&&&&&&&&&承诺单位盖章&&&&&&&&&&监理单位：&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&施工单位：&日期：&&年&&&月&&&日&&&&&