距下关节融合术
距节融合术
距节融合术是后足病变的常用术式，多位学者报道单纯距节融合的成功率超过90%。传统上，单纯距节融合术最初用以治疗麻痹性小儿扁平足畸形和关节内，Wilson于1927年首次描述该手术，Gallie、Chambers、Holmann和Grice等对该术式进行了改良并主张术中植骨，其目的在于消除疼痛、恢复后足的对线、维持后足稳定。近几十年来距节融合术在治疗胫后肌腱功能不全、创伤性距节炎、陈旧性等应用广泛，并取得良好的效果。
单纯的距节融合术用来矫正距节创伤性关节炎，多见于距骨或之后，主要和距节面的损伤有关，退行性关节炎、类风湿关节炎和其他炎症性关节炎、性关节炎和代谢性关节炎也是适应证。后足重建手术中，在距节融合的同时，结合跟骨截骨、丘部重建治疗陈旧性畸形愈合，结合跟骨内移截骨和肌腱转位治疗成人获得性扁平足畸形，该融合术也作为各种后足重建术失败后的常规补救手术。
【适应证】
1﹒保守治疗或手术以后继发的距节创伤性关节炎。
2﹒陈旧性畸形愈合。
3﹒胫后肌腱功能障碍及其他肌力失衡所致距节不稳。
4﹒退行性关节炎、类风湿关节炎、其他炎症性关节炎。
5﹒高弓足、跖行足、后足内翻或外翻、中足的内收或外展等足部畸形。
6﹒后足重建术后失败，如失败的跟骨内移截骨术等。
【禁忌证】
多节段的病变，如踝关节和距节关节炎。后足多个关节的关节炎，广泛存在的中足和后足关节炎，都无法通过距节融合来解决。其他的禁忌证包括局部和全身的系统性疾病、局部、血管神经病变等皮肤条件不允许等。有些严重的后足畸形单纯距节融合无法纠正，需要行三关节融合术。
【术前准备】
1﹒症状评估
距节炎患者可出现典型踝关节外下侧疼痛，负重时加重，休息时缓解，在崎岖不平的路面上行走时症状加重。查体可发现后足和踝关节有不同程度肿胀，跗骨窦附近压痛，距节活动受限，主动、被动活动距节出现疼痛。注意排除踝关节是否存在病变，通过检查踝关节活动、踝关节间隙周围是否存在疼痛和踝关节应力试验来加以鉴别，例如踝关节的活动度是否异常，活动踝关节是否出现疼痛等。此外，区分距节和跗横关节（Chopart关节）的疾病也非常重要，通过检查跟骰关节、距舟关节的活动度和压痛予以鉴别。
2﹒影像学评估
通过X线、CT检查评估距节炎的表现和严重程度，如骨赘、关节间隙变窄、关节内纤维组织增生等。同时评估距节、后足的畸形程度，设计好截骨形状。通过拍摄站立位小腿X线片，测量站立位的胫骨跟骨角来量化评估后足的畸形程度。CT也可以用以排除跗横关节是否存在病变。MRI具有较高的软组织对比分辨率，可以显示软组织和骨结构的创伤、、畸形等病变，对肌腱和韧带损伤的辅助具有很高价值。
椎管内或全麻。
仰卧位或健侧卧位，同时垫高患足，使患侧膝关节屈曲内收，应用止血带。
【手术操作】
最常用足外侧壁纵形斜切口，切口以跗骨窦为中心，起自腓骨尖，并向远端延伸至第4跟骰关节处，长约4cm。如果治疗陈旧性畸形愈合，则可选择外侧扩大入路。外侧扩大L形切口始于外踝上3～5cm，跟腱前缘或腓骨后缘与跟腱后缘连线的中点，切口向下至足背皮肤与足底皮肤交界水平，再折向前方，至第5跖骨近侧1cm。
距节融合术的皮肤切口
选取外侧纵切口，切开皮肤后，浅筋膜层内寻找到腓肠神经，应该在下方的皮瓣内，但也可能遇到腓肠神经前支，对其加以保护。仔细分离跗骨窦趾短伸肌起点，切开后将其向远端分离，拉至跟骰关节水平，显露跗骨窦和跟骨前突。纵形切开跗骨窦区域内的脂肪组织并保留，在足外侧下方探查腓骨长短肌腱和腱鞘，术中予以保护。向下方牵开腓侧腱鞘后，切开跗骨窦的软组织，剔除部分脂肪，用一个板状撑开器插入跗骨窦，显露整个距节。如果选择外侧扩大入路，直接从切口分离至骨膜，将皮瓣紧贴跟骨外侧壁表面作骨膜下剥离，直至暴露距节，3枚克氏针打入腓骨远端、距骨和骰骨后在基底部折弯以掀起皮瓣。
切开皮肤、皮下组织
向远端分离趾短伸肌，暴露跗骨窦
清理跗骨窦，撑开后关节面，去除关节软骨
3﹒融合面准备
沿后关节面伸入弯曲的骨撬分离软组织，沿跟骨外侧面锐性分离腓骨肌腱鞘。小的椎板撑开器放入跗骨窦撑开距节，仔细用骨刀、刮匙等去除后关节面的关节软骨。逐渐扩大范围去除中关节面的软骨。之后用电磨钻再次对关节面打磨，确保融合关节面平整而不残留关节面软骨。要特别注意保护关节面的轮廓，尽量避免损坏胫距关节的关节囊。对合关节面以保证对线良好，C形臂X线机透视下确定距节骨对位和后足的位置，通过内旋跟骨改变跟骨相对于距骨的位置。一般后关节面使跟骨处于5°外翻。如果存在后足内翻，需要在后关节面去除更多骨质使其外翻。可将外侧截下的骨质填于关节间隙内侧，增加后足的外翻角度。估计骨缺损的程度，如果关节间隙较大已影响对线，可予以植骨，自体骨可选自髂骨、胫骨近端、跟骨后突等部位，也可采用异体骨或人工骨。一般以填充式植骨的方式将移植骨剪切成长约1cm的条索状骨块，仔细填于距节的间隙。
另有一个比较方便的取移植骨的方法即V形截骨。从跟骰关节近端5mm处作V形截骨，V形垂直部分与跟骰关节平行，水平部分向近端延伸，可获得2～3ml骨块。截下的骨块剪切成颗粒状或长条状填于融合间隙，如果尚不足以满足需求，可取其他部位植骨。
4﹒关节固定
内固定可用空心螺钉从跟骨下方向上通过后关节面至距骨颈或距骨体处。在跟骨垫后侧作纵向小切口，术中透视下将导针通过后关节面进入距骨颈，确认位置满意，沿导针攻丝，置入长度合适的螺钉，固定通常需要两枚。有时也可以采用大号骑缝钉置于关节外侧面。也可以采用松质骨螺钉从跟骨外侧壁斜向内上固定至距骨。
5﹒切口关闭
逐层关闭切口，将趾短伸肌缝合至跗骨窦附近的软组织，缝合皮下组织和脂肪层，常规缝合皮肤。
【注意事项】
术中注意保护腓肠神经。腓肠神经由腓肠内侧皮神经和腓神经交通支（来自腓肠外侧皮神经或直接来自腓总神经）在小腿后面中1／3吻合而成，走行于小隐静脉外侧、跟腱外侧、外踝下方、足外缘至小趾末节骨底平面，沿途分支至小腿后外侧、踝后外侧及足外侧。一般情况下术中无须植骨，但如果术中外侧柱缩短过多或骨缺损严重影响跟骨对线，应考虑融合端植骨，可选择自体髂骨植骨、自体骨植骨等多种方法。
【术后处理】
术后加压包扎，托固定，术后2周拆线，复查X线，更换。术后8周左右复查X线显示融合后拆除，逐步开始功能锻炼。在临床和影像学评估显示关节融合后指导患者适当负重，通常在2～3个月以后。
当确定距节位置合适后，对融合骨端可以用克氏针钻孔使其血供更为充分，用骨刀将融合骨面打毛，以确保松质骨间的接触、促进融合。距节对线较为重要，距节内翻畸形可导致中跗关节和前足僵硬，而距节过度外翻可导致腓侧撞击。陈旧性距节融合时，需要对膨隆的外侧壁截骨，根据畸形程度设计跟骨截骨方案，最后进行融合。
1﹒目前采用松质骨螺钉进行距节融合是公认的内固定法，但是螺钉置入的位置仍存在一些争议，每个技术也都有其自身的优缺点。更多学者偏爱从跟骨后结节向距骨打入螺钉，它消除了从距骨颈打入跟骨的很多并发症。而距骨颈入路由于容易并发前踝撞击综合征和产生距骨颈应力增高点，而且会危及距骨的血供，造成距骨头缺血坏死，因此目前已很少使用。跟骨后结节螺钉固定的一个缺点是螺钉帽处并发软组织炎，严重者需要取出内固定。还有学者报道使用足底入路，在跟骨结节远端将螺钉从跟骨足底针对距骨体垂直打入，类似于胫‐距‐跟髓内钉融合术，但只融合距节。由于该法尚未得到广泛的应用，因此其临床效果尚有待考证。
2﹒术后的并发症主要为术后疼痛和不愈合，依据目前拉力螺钉固定加植骨的手术方法，融合的失败率很低，绝大多数为未能很好地去除关节面软骨、骨质去除过多却未能植骨、固定不牢固以及术后不当地负重活动所致。对关节面仔细处理，确保距跟的充分接触是融合的关键。
术后疼痛是最为常见的并发症，后足错位可导致后期的行走和穿鞋的困难，后足内翻可导致足外侧缘痛性胼胝体。距下、距舟、跟般关节对中后足的运动、稳定及足弓的影响十分重要，三者合称中后足三关节复合体。单纯距节融合后，仅保留距舟关节大约26%活动度和跟般关节56%活动度，尽管后足通过跗横关节而保留部分活动，但大体活动度仍减少20%以上。因此距节融合后加重了踝关节和距舟、跟骰关节的负荷而加速其退行性变的发生，也容易在后足部产生疼痛不适。虽然大多数疼痛患者通过制动、理疗，服用非甾体类抗炎药和中成药制剂可以缓解，依然有少数患者最终仍需要进行手术干预
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闭合性右距舟关节和跟骰关节半脱位1例
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