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陈旧性胸腰段脊柱脊髓损伤前路手术治疗探讨
作者：陈学明
【关键词】& 陈旧性
&&& 【摘要】 目的& 了解陈旧性胸腰段脊柱脊髓损伤前路手术疗效。 方法& 对37例陈旧性胸腰段脊柱脊髓损伤患者经前路手术治疗的疗效进行回顾性分析。术后平均随访48.1个月。 结果& 完全性神经损伤患者术后无明显感觉、肌力及膀胱功能恢复;不完全性神经损伤患者62.1%肌力改善，65.5%感觉改善，69.0%膀胱功能改善，92.1%植骨融合。单纯前路减压植骨难以矫正术后后凸畸形。 结论& 陈旧性胸腰椎骨折不完全性脊髓损伤存在椎管内压迫的患者经前路减压术后仍可有神经功能恢复，ASIA运动评分可更好地评价神经损伤后神经功能改变;提高植骨质量及重建后柱功能有利于脊柱稳定;单纯前路植骨难以矫正陈旧性后凸畸形。
&&& 关键词& 胸腰椎 骨折 脊髓损伤 前路减压 治疗结果
&&& Anterior operative management for delayed thoracolumbar fractures with spinal cord injuries
&&& Chen Xueming，Yu Zhenshan，Wang Decheng，et al.
&&& Department of Orthopaedics，Luhe Hospital，Beijing101149.
&&& 【Abstract】 Objective To observe the result of anterior operative management for delayed thoracolumbar spine and spinal cord injuries（SCI）.Methods 37cases of delayed thoracolumbar spine and SCI were operated upon with anterior operative management.The average duration of follow-up was48.1months.The results were analyzed retro-spectively.Results The patients with complete SCI did not demonstrated obvious recovery of neurologic function.However，the improvement of motor，sensation and bladder function occurred respectively in62.1%，65.55%，69.0%of patients with incomplete SCI.92.1%of all patients acquired bone graft fusion.The kyphosis of most patients didn't be corrected by anterior decompression and bone graftwithout internal fixation.Conclusion Neurologic improvement occurred in patients with canal encroachment and incomplete SCI after anterior operative management.The change of neurologic function after injury could be better evaluated by the ASIA motor point scale.The improvement of the quali-ty and quantity of bone graft and the reconstruction of the posterior column of spine was of benefit to the stability of spine.The old kyphosis couldn't be corrected by anterior decompression and bone graft without internal fixation.
&&&& Key words thoracolumbar spine fracture spinal cord injury anterior decompression treatment outcome
&&& 陈旧性胸腰段脊柱脊髓损伤的时限规定尚不一致 ［1～3］ ，治疗方法亦存在争论。为减少脊髓损伤后脊髓功能自然恢复对术后脊髓功能评价的影响，本文对我院1989年10月～例伤后3个月以上的胸腰段脊柱脊髓损伤经前路手术患者的临床资料进行回顾性研究，并对前路减压后神经功能恢复、脊柱稳定性重建及后凸畸形矫正等问题进行初步探讨。
&&& 1 资料与方法
&&& 1.1 一般资料 本组37例，男31例，女6例;年龄19～58岁，平均34.3岁。受伤原因:坠落伤22例，车祸9例，重物砸伤6例。按照Denis分型，术前脊柱损伤诊断:陈旧性爆裂骨折26例（T 12 7例，L 1 17例，L 2 2例），陈旧性骨折脱位10例（T 11～12 4例，T 12 L 1 4例，L 1～2 2例），陈旧性Chance骨折（T 12 L 1 ）1例。受伤至本次手术时间3个月～6年，平均10.2个月。按照ASIA分类，脊髓功能损伤程度见表1。不完全性损伤患者术前平均运动评分16.8分。术前腰痛22例。伤后早期治疗:保守治疗7例，单纯后路椎板减压6例，后路减压内固定22例，前路减压未内固定2例。本组患者行前路手术的原因:椎管内压迫27例，椎管内压迫同时脊柱不稳定10例。32例患者术前有CT或/和MRI检查，椎管前方受累约40%～85%，平均57%（矢状径），5例患者腰椎管造影显示硬膜囊明显受压。全部病例均有正侧位X线检查，其中10例行动态X线检查显示脊柱不稳定。36例存在9°～40°（平均22.4°）后凸畸形，超过30°后凸畸形11例。
&&& 1.2 手术要点 本组患者均采用经胸腹膜外途径或经胸途径，切口选择椎管受压严重的一侧。减压时应从椎管压迫相应椎体上缘或下缘开始，妥善分离粘连，刮除压迫组织，防止硬膜撕裂及脊髓或马尾神经损伤。做好植骨床，充分植骨，应用骨蜡及凝血酶妥善止血。
&&& 2 结果
&&& 本组37例单纯前路减压植骨29例，前路减压植骨内固定8例（Z-Plate钢板4例，CASP钢板4例）。随访时神经功能状况见表1。不完全性脊髓损伤患者29例中18例（62.1%）运动功能有改善，术后平均运动评分22分，较术前平均提高5.2分;19例（65.5%）感觉好转;膀胱功能改善21例，其中不完全性脊髓损伤20例（69.0%），完全性脊髓损伤1例。术前22例腰痛患者术后13例腰痛好转，6例恢复正常，3例无好转。35例患者植骨融合，植骨融合时间3.5～8个月，平均5.2个月，2例患者植骨不融合，其中1例前路内固定者再行后路植骨内固定。单纯减压植骨患者仅有4例后凸畸形改善（2°～6°），其余均无改善，同时内固定者后凸畸形改善4°～10°，平均6°。
&&& 表1 术前及随访时的ASIA分级 （略）&& &&& 3 讨论
&&& 3.1 前路减压对神经功能恢复的影响 多数学者认为陈旧性胸腰椎椎管压迫经减压可改善脊髓局部血液供应及代谢，有助于神经功能恢复 ［4～6］ 。本组37例经前路减压，随访结果显示:完全性脊髓损伤患者术后肌力、感觉、膀胱功能等极少恢复;不完全性脊髓损伤患者术后62.1%肌力、65.5%感觉、69.0%膀胱功能改善，这表明陈旧性胸腰椎骨折伴不完全性脊髓损伤存在椎管内压迫的患者经前路减压，术后仍可有神经功能恢复。但按照ASIA分级（改良Frankel分级）术后脊髓功能改善超过一级者并不多，这与文献报道的结果有较大不同。其原因可能与原有损伤程度不同有关，也可能与各学者对神经功能的评价标准的应用不一致有关。神经损伤功能评价Frankel分级或ASIA分级是国际公认的脊髓神经功能损伤评价标准。但伴脊髓损伤的陈旧性胸腰椎骨折术后神经功能改善一般没有急性胸腰椎脊柱脊髓损伤术后明显，用上述标准有时难以准确反映神经功能改善程度，不利于准确评价神经功能。本组29例不完全性脊髓损伤患者术后神经功能改善ASIA分级超过一级的仅6例，占20.7%，而按照ASIA运动评分18例改善，占62.1%，这是因为在同一级中，肌力的改善区间较大，如C、D级下肢肌力改变可在1～24分之间，治疗后改善的运动指数在这一区间、而不超过其上限（超过一级）的情况比较常见，只有用运动指数才能准确反映肌力改变;同时，标准肌检查比较客观。因此，笔者认为ASIA运动指数结合感觉、膀胱功能的变化更有利于评价伴神经损伤的陈旧性胸腰椎骨折患者治疗后的神经功能。
&&& 3.2 脊柱稳定性重建疗效 恢复脊柱稳定性是保证患者早期康复的前提。陈旧性胸腰椎骨折因创伤或早期处理不当常出现脊柱不稳定，前路减压不可避免造成前中柱骨量减少，不利于脊柱稳定，因此提高植骨质量尤为重要。本组患者均前路植骨，大部分采用自体三面皮质髂骨植骨，小部 分采用自体多段肋骨，因单纯一种植骨的量及强度仍不够 ［7］ ，因此本组患者植骨时，刮除残余椎体上下椎间盘对应终板，在残余椎体椎间隙及植骨块前侧植入碎骨块，增加植骨量，多数患者植骨融合并有效防止后期塌陷。本组2例患者植骨不融合，其主要原因与患者后柱严重损伤、再次前路手术时又未特殊处理有关。生物力学实验结果表明后柱具有张力带功能，能抵抗内在的屈曲压力，后柱完整性是保持脊柱稳定和防止后凸畸形的关键 ［8］ 。临床结果表明后柱破坏的患者前路植骨术后具有较高失效率 ［9］ 。因此，前路手术前应充分了解后柱损伤情况，如后柱破坏严重包括椎板、小关节突、弓根等损伤，则前路减压植骨的同时应行后路植骨或/和内固定，如后柱损伤较轻，前路减压植骨术后也应加强支具保护，并密切随访。
&&& 3.3 后凸畸形矫正疗效 后凸畸形是胸腰椎损伤后常见的后遗症。本组37例陈旧性胸腰椎骨折患者36例存在9°～40°（平均22.4°）后凸畸形，超过30°后凸畸形11例。单纯前路植骨融合术后畸形矫正很小，几乎原位融合，联合前路内固定可部分矫正后凸畸形，但矫正率明显低于陈仲强等 ［10］ 报道的前后方联合矫形手术矫正后凸畸形结果。其原因可能与伤椎周围软组织挛缩、本组多数患者已行后路手术植骨或/和内固定使前路撑开矫形困难等因素有关。后凸畸形是胸腰椎骨折后下腰痛主要原因之一，因此，对伴有下腰痛的较大后凸畸形如以矫正后凸畸形缓解腰痛为目的则不适宜单纯前路手术，而适合前后方联合矫形手术治疗。
&&& 参考文献
&&& 1 Transfeldt EE，White D，Bradford DS，et al.Delayed anterior decompres-sion in patients with spinal cord and cauda equina injuries of the thora-columbar spine.Spine，-957.
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&&& 4 赵新建.椎管内减压术治疗陈旧性胸腰椎骨折并不全瘫.中华&& 骨科杂志，-510.
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&&& 10 陈仲强，党耕町，郭昭庆，等.胸腰椎僵硬性角状后凸畸形对下 腰椎的影响及外科治疗.中华外科杂志，-826.
&&& （编辑田 雨）
&&& 作者单位:101149北京市潞河医院骨科&&& 100077中国康复研究中心&
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陈旧性脊髓损伤 移植 嗅鞘细胞 剂量 部位
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目的探讨陈旧性胸腰椎骨折伴脊髓损伤的治疗方法。
Objective To probe therapy method of old fracture of thoracolumbar spine with spinal cord injury.
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