【看图说手术——听神经瘤】详解听神经瘤的手术过程_好大夫在线
【看图说手术——听神经瘤】详解听神经瘤的手术过程
全网发布： 07:57:47
发表者：周岩
(访问人次：3133)
我们平时能见到的听神经瘤多半是挺大个的，即使看到小瘤子，出于各种原因都是推荐或是病人要求进行伽马刀治疗。随着肿瘤的体积增大，对周围正常的解剖结构造成的影响会呈几何级数的增长。因此，面神经被这种大瘤子挤压得几乎变成了一层膜，要想解剖保留都极为困难，更别谈功能保留。在德国学习时，有幸参与了一台1cm左右的听神经瘤的手术。因为肿瘤小，所以手术中能够清清楚楚的辨认出各种解剖结构。通过这台手术，我来详解听神经瘤的手术步骤。&听神经瘤是常见的神经外科疾病，但能否取得良好的治疗效果，依赖于手术者的临床经验、判断和手术技巧。&听神经瘤，又叫前庭神经鞘瘤，其诊断的确定需要依赖于电测听、脑CT和脑MRI，其中纯音测听和语言辨别能力的检查非常必要。而MRI中的T2像是术前评估中最重要的：1.通过冠状位T2像，了解肿瘤向上是否穿过小脑幕达幕上，向下是否抵达枕骨大孔；2.通过T2像评估肿瘤对内听道底的侵犯程度，这对于预判是否能保留听力至关重要；3.通过T2像了解肿瘤对脑干的侵犯程度，即有剥离界面，还是没有。脑CT骨窗的重要性在于：1.了解岩骨内部的气房情况；2.了解后半规管与内听道起始部之间的距离。&乙状窦后入路是切除听神经瘤最常用的手术入路，对于局限于内听道内的小肿瘤，即使肿瘤已到达内听道底，也可在内镜辅助下经乙状窦后入路切除（可以不必使用经迷路入路）。先介绍这个病例，这是一例左侧听神经鞘瘤，患者左侧听力已丧失，肿瘤的主体位于内听道内。&手术目的：切除肿瘤，保留面神经功能。麻醉：麻醉方法和其他脑肿瘤无差别，但需要重点注意的是：避免麻醉药物对面肌收缩的抑制，从而影响术中面神经功能的监测。术前输注头孢曲松地塞米松。切开皮肤的同时给予甘露醇静滴。术中神经监测&手术体位及切口：仰卧位，头向对侧偏转，手术床向对侧偏斜。（）体位：仰卧位头向对侧偏转，这个体位的好处在于：a.&小脑组织可以依靠重力作用下垂，避免过度牵拉小脑组织；b.&脑脊液、冲洗液及血液多数可以依靠重力作用流出术野，有利于释放一只手，两只手用于分离、切除肿瘤；c.&方便术中使用内镜；d.&省却摆体位和麻醉的麻烦；e.&当然，这需要手术显微镜能够水平使用才行。&（）切口：切开皮肤前，需要画皮肤标记线，关键标记点是：乳突尖、乳突根部、颧弓和枕外隆突。枕外隆突至颧弓根部的连接线是横窦的体表投影，沿乳突后缘的弧线对应着乙状窦。&&（）开颅：两个骨孔，一个位于横窦乙状窦拐角，另一个位于规划骨窗的内下角。铣刀游离骨瓣后，用小磨钻磨除部分乳突骨质，以显露乙状窦边缘。骨窗完成的标准为：上方暴露横窦，下方至后颅窝底，外侧达乙状窦。&肿瘤的显露和切除：从此时开始就应该全程在显微镜下完成所有的操作。（1）硬脑膜切开：首先于骨窗的前下方的硬脑膜上做一小切口，尽管此时小脑张力较高，但很少会从硬脑膜切口疝出。即使疝出，要立即使用甘露醇、速尿、过度换气等手段降低颅内压。首先要打开小脑延髓池，释放脑脊液，降低颅内压，使小脑组织张力下降、回缩。然后，再牵拉小脑，进一步分离脑池、释放脑脊液。“C&型切开硬脑膜，于切口两侧做”T“型切开，悬吊硬脑膜，向前方牵开乙状窦。&（2）此时，使用面神经刺激器在肿瘤的后方包膜上寻找面神经。&&（3）肿瘤的包膜和岩骨的包膜常有粘连，粘连明显的地方常常是血管进入肿瘤的地方，所以需要用双极电凝电凝、切断、分离。︵型切开岩骨硬膜，切开范围需注意：外侧缘距离内耳孔的距离不超过。&&&&&用高速磨钻磨开内听道，此时注意要用生理盐水反复冲洗钻头，并要间断研磨，以避免神经的热损伤，直至肿瘤的硬膜囊暴露超过。&&&面神经往往位于硬膜囊的前下方，所以自上方研磨时需要注意避免造成副损伤。如果术前的或提示颈静脉球较为发达，在研磨内听道两侧时，需要使用金刚钻，并不断冲水，以避免损伤颈静脉球。根据术前决定外侧的磨除范围。如果具备内镜辅助，内耳孔外侧磨除的范围一般不需要超过。完成内听道开放后，准备开始切开肿瘤的硬膜囊。&（）因为这个肿瘤的体积较小，所以从一开始就可以分离肿瘤边界。&不过，一般来讲，由于手术操作空间狭小，对于较大的肿瘤，推荐首先进行瘤内切除，也就是先将肿瘤空心化。使用双极电凝、、弯头剥离子和垂体镊（用来夹碎肿瘤而非牵拉肿瘤）进行空心化肿瘤。&（）在完成肿瘤空心化后，就可进行下一步操作：分离肿瘤与和神经之间的粘连。分离过程中最好使用显微剥离子进行锐性分离。在肿瘤切除过程中，应监测脑干诱发电位。如能在神经上放置电极，则可直接监测神经的动作电位（不过，由于解剖学特点和肿瘤的存在，除非术中能够在脑干周围显露大致正常的神经，否则直接监测神经几乎是不可能的）。&（）内听动脉是由发出的，常与听神经伴行，术中必须加倍小心保护好。保留内听动脉对保存听力具有至关重要的作用。用吸引器头小心的将内听动脉抬起。然后，用显微剪刀分离内听动脉和肿瘤之间的粘连。处理供应肿瘤的小血管时，最好使用可滴水的弯头双极电凝，而且一定要低电流，这样可有效地避免损伤神经。（）下一步是分离肿瘤和小脑、脑干之间的粘连。剥离肿瘤时要注意找到正确的分离界面，听神经瘤被层蛛网膜包裹，外层属于后颅窝蛛网膜，内侧蛛网膜包裹肿瘤本身。分离肿瘤通常在这两层蛛网膜之间，或是在肿瘤和内层蛛网膜之间。通常在肿瘤的表面还有一层蛛网膜，把这层蛛网膜撕开后，在这层蛛网膜下分离比较安全。施罗德分离的手法习惯采用两把镊子撕扯的方式，效果也比较好，也比较安全。&此外，术者也可左手持吸引器，向内侧拨开肿瘤囊壁，右手持神经剥离子或双极电凝进行分离、止血。&无论如何，都要始终保持在肿瘤和脑干之间的蛛网膜界面操作。其实，不论是分块切除还是瘤内空心，都可以和肿瘤囊壁的分离同步交替进行。&（）分离完肿瘤内下极后，这是需要用面神经刺激器寻找面神经根出脑干的位置。&正常情况下，在脑干端，面神经和神经距离很近。但由于肿瘤的推移，可使这两个神经之间的距离增大。面神经常以完整的神经束形式存在，并且比神经更显苍白。此时，在辨认清楚后，用神经剥离子将肿瘤从面神经上剥离下来，直至面神经变得扁平难以辨认或是进入内耳孔。&&&&&&（）随后，切除肿瘤的外侧部分（也就是内听道内部分）。首先，需要做的仍是肿瘤“空心化”，然后将肿瘤包膜自上方的面神经和下方的耳蜗神经上剥离。的肿瘤起源于前庭上神经，而起源于前庭下神经。切断肿瘤起源的前庭神经束，注意保留正常的前庭神经束。前庭下神经通常是与耳蜗神经粘连在一起，这两根神经无需分离。这部分操作必须监测听觉脑干诱发电位（），一旦出现异常变化，必须立即停手术，待其恢复正常再继续操作。如果持续异常，就必须寻找原因。通常解决的方法是：继续肿瘤“空心化”；尝试将肿瘤自神经上推开；局部使用罂粟碱缓解血管痉挛。&&&（）分离内听道口处的面神经最为困难。此部位操作必须频繁的使用面神经监测，间歇电刺激以寻找和确认面神经。有时，不得不垂直面神经的长轴进行肿瘤的分离。有时，术中难以辨认清楚这条或那条纤维到底是面神经还是蛛网膜，亦或是前庭神经。如果面神经生理功能无损伤，则可通过低电流强度（）刺激进行确认。对于老年患者或是囊性变肿瘤，可留下一薄层肿瘤包膜以保全面神经。&（）在完成以上操作后，现在该轮到神经内镜上场了，用以切除内听道外侧（也就是内听道底）的肿瘤，&此时，能用上的手术器械是：前端成角的刮匙等器械。&&&&&&&&此外，神经内镜的还一个用处是：查看有无岩骨气房开放。对于被打开的气房：小的，可用骨蜡封闭；较大的，可用速即纱和骨蜡封闭。内听道还可使用自体脂肪填塞（脂肪可来自于腹部或是大腿内侧），这时需要注意的是避免脂肪压迫、神经。可在岩骨嵴硬膜上缝合几针，将脂肪确切的固定在内听道处，并用纤维蛋白胶加固。&&这个病例是使用的肌肉进行填塞。先用一块小肌肉填塞住气房，然后使用一个较大的肌肉块填塞内听道，用纤维蛋白胶固定。&&&&&&（）肿瘤切除后，记录面神经脑干端的刺激阈值和相应动作电位的波幅大小，通过这种方法判断面神经功能。脑干端刺激阈值≤，则术后相应的面神经功能良好。如果刺激阈值较高，术后可能出现不同程度的面神经功能缺损。如果的电流刺激强度仍不能引起面神经相应的动作电位，术者就需探查面神经是否保持解剖结构的完整。小的神经缺损，只需直接缝合；较长的神经缺损则需要进行周围神经移植修补（可使用腓长神经或耳大神经进行移植），或尼龙线缝合，局部喷洒纤维蛋白胶。如果脑干侧的面神经寻找不到，可在个月后进行舌下神经面神经吻合。关颅（）结束前，要仔细检查是否有小脑挫伤。如果挫伤严重，需切除已灭活的小脑组织，局部贴敷速即纱。（）因为后颅窝切开后硬脑膜都会不同程度的皱缩，可取肌肉、筋膜或是人工硬脑膜进行修补，然后使用纤维蛋白胶固定，以避免发生脑脊液漏。（）骨瓣复位、钛片固定。如颅骨缺损，可使用塑形钛网修补固定。本文系周岩医生授权好大夫在线（）发布，未经授权请勿转载。&
发表于： 07:57:47
周岩大夫的信息
副主任医师
脑和脊髓肿瘤；脊柱疾病；脑膜瘤；面肌痉挛；三叉神经痛
周岩，男，医学博士。曾赴德国Greifswald大学医学中心和芬兰赫尔辛基医学中心学习、访...
周岩的咨询范围：→ 听神经瘤做手术危险吗
听神经瘤做手术危险吗
健康咨询描述：
我父亲患听神经瘤3cm左右，请问之前喝过一段时间西洋参茶，现在停了6个星期，现在做手术会有危险吗？会止血止不住吗:
想得到的帮助：
其他类似问题
医生回复区
宋医生医师
擅长: 在基层工作十余年，对于各种基层的常见病 多发病有一
帮助网友：17540称赞：133
&&&&&&病情分析：&&&&&&有真菌感染可能会这样的您说的症状&&&&&&指导意见：&&&&&&最好是检查看看是什么病菌引起的检查确定后对症治疗是可以治疗好的....
擅长: 哮喘,咳嗽,各种腹泻,鼻炎鼻窦炎及小儿疑难杂症
帮助网友：43972称赞：810
&&&&&&病情分析：&&&&&&听神经瘤手术属于中枢神经系统手术，手术风险很大。&&&&&&指导意见：&&&&&&吃过西洋参对凝血功能没有影响，手术中若大出血一般都能止血，但也不排除意外，这就是手术风险很大的原因之一。
帮助网友：16190称赞：93
&&&&&&病情分析：&&&&&&你好，这个是不好说的，看手术情况&&&&&&指导意见：&&&&&&建议最好是及时的采取措施，注意保护好自己，养成良好的生活习惯会比较好的
&&&&&&以上是对“听神经瘤做手术危险吗”这个问题的建议，希望对您有帮助，祝您健康！
您可能关注的问题
用药指导/吃什么药好
本品用于急、慢性化脓性中耳炎及乳突根治术后流脓者...
参考价格：￥20
本品用于急、慢性化脓性中耳炎及乳突根治术后流脓者...
参考价格：￥20
下载APP，免费快速问医生听神经瘤手术风险会很大吗？_百度拇指医生
&&&普通咨询
?听神经瘤手术风险会很大吗？
拇指医生提醒您：医生建议仅供参考。
听神经瘤也是有大小之分的，对于一些小的听神经瘤，如果周围没有与神经黏连严重，手术风险就小一些，但是如果听神经瘤比较大，一般会与周围神经和血管黏连，并且会临近脑干，手术风险就非常大，容易出现神经功能损伤，也容易出现脑脊液漏等。
向医生提问
完善患者资料：*性别：
患者可以采取物理加中医治疗，在中医基础理论指导下，结合现代科技发展的产物，综合应...
有四个厘米多，动手术有一定的风险，可以做放疗
首先听神经瘤手术以后耳聋的症状极有可能无法恢复，另外有可能引起面瘫，出现口角歪斜...
你好，听神经瘤是一种常见的良性肿瘤，因为其位置较深，在桥脑小脑角夹角处，周围有脑...
病情分析：
你好，这个手术相对来说难度是比较高的。
指导意见：
风险倒不是太大，...
* 百度拇指医生解答内容由公立医院医生提供，不代表百度立场。* 由于网上问答无法全面了解具体情况，回答仅供参考，如有必要建议您及时当面咨询医生手术风险分级标准简介_百度文库
两大类热门资源免费畅读
续费一年阅读会员，立省24元！
手术风险分级标准简介
上传于||文档简介
&&在​国​际​医​疗​质​量​指​标​体​系​中​是​按​照​美​国​G​D​G​“​医​院​感​染​监​测​手​册​”​中​的​“​手​术​风​险​分​级​标​准​(​N​N​I​S​)​”​将​手​术​分​为级​,​即​N​N​I​S​ 级​、​N​N​I​S​ 级​、​N​N​I​S​ 级​、​N​N​I​S​ 级​,​然​后​分​别​对​各​级​手​术​的​手​术​切​口​感​染​率​进​行​比​较​,​从​而​提​高​该​指​标​在​进​行​比​较​时​的​准​确​性​和​可​比​性​。
阅读已结束，如果下载本文需要使用0下载券
想免费下载更多文档？
定制HR最喜欢的简历
你可能喜欢*健康问题描述（发病时间、主要症状、症状变化等）
提问的越详细，医生回答的越清楚哦
请输入问题描述,10-500个汉字。10/500
曾经治疗情况和效果：有无
描述治疗情况（如没有点击无）并想得到怎样的帮助
请输入问题描述,0-500个汉字。0/500
*性别：男女请选择性别
*年龄：请正确填写：如：22 或22岁
上传影像图片
每张图不超过 2 MB，格式：支持 gif , jpeg ,jpg
手机号码：
√保密，免费获得医生回复短信格式错误
听神经瘤做手术的风险大吗？我朋友过几天就要做听神经...
听神经瘤做手术的风险大吗？我朋友过几天就...
病情描述（发病时间、主要症状、症状变化等）：听神经瘤做手术的风险大吗？我朋友过几天就要做听神经瘤手术了，我很担心，害怕会有后遗症。想咨询专家了解下。听神经瘤做手术的风险大吗？想得到怎样的帮助：听神经瘤做手术的风险大吗？
我得了肝癌，肝脏一直都在疼，差不多疼了半个月了，开始还只是轻微的疼痛，可是后来就越来越疼，疼得饭都吃不下饭
我得了肝癌，肝脏一直都在疼，差不多疼了半个月了，开始还只是轻微的疼痛
我得了肝癌，肝脏一直都在疼，差不多疼了半个月了，开始还只是轻微的疼痛，可是后来就越来越疼，疼得都吃不下饭
共1条医生回复
因不能面诊，医生的建议仅供参考
&&已帮助用户：21833
指导意见： 您好，听神经瘤手术的难度较大，因此发生术后并发症也比较多，所以在选择手术治疗，一定要去正规专业的脑科医院。一些不正规的小医院，手术后难免会出现后遗症，比如损伤脑神经可造成患侧周围性面瘫，恶心和呕吐，平衡障碍消失，听力丧失、恶性噪声、耳鸣等。还可能发生共济失调、对侧肢体偏瘫和感觉障碍，步态不稳，患侧肢体共济障碍，以及脑脊液漏、脑膜炎等问题。希望我介绍的这些能让你有所了解和帮助，建议你朋友去正规专业的脑科医院进行治疗，早日恢复健康。
问听神经瘤手术危险吗？听神经瘤，做微创手术治疗，这个...
职称：医师
专长：糖尿病合并低血糖,糖原贮积病Ⅱ型,糖原贮积病Ⅰ型,老年人糖尿病酮症酸中毒,老年人糖尿病周围神经病
&&已帮助用户：131218
问题分析：你好，一般听神经瘤，如果进行手术的话这个是会有出现风险性的，不管是任何一种手术，都会存在风险性，听神经瘤手术如果手术不当的话，可能会导致出现神经损伤，引起出现语言功能障碍，或者是听力障碍。意见建议：所以如果想进行手术的话，个人建议最好及时带患者到专业的医院去，并且需要请，专业的医生来进行手术，最好请专家或者是经常性接触这个疾病的医生来进行手术治疗。
问听神经瘤眼发红
职称：医生会员
专长：蜂窝组织炎,消化道出血,胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻
&&已帮助用户：209579
指导意见：你好，是属于劳累上火，也会加重，你应该及时休息保养为主，继续消炎，黄连上清胶囊试试。
问听神经瘤术后面瘫
职称：副主任护师
专长：冠心病、高血压、糖尿病、心血管疾病
&&已帮助用户：4511
病情分析： 听神经瘤术后，很容易引起面瘫，一年后如果恢复不理想，那么依靠自身是很难再得以恢复.手术可以改善你的面部表情，有机会表达笑容。并且改善静态的外形和眼睛的闭合。意见建议：最好使用最权威的疗法治疗，用中医治疗面瘫优势大。NC-神经元节点介入传导疗法治疗最先进、疗效最可靠的一种技术疗法
问手术治疗听神经瘤的风险大不大？最近，我叔叔被查出来...
职称：副主任医师
专长：癫痫、帕金森、脑瘫、脑瘤、三叉神经痛、强迫症、失眠、头痛头晕、脑血管类疾病
&&已帮助用户：21833
指导意见：您好！现在治疗听神经瘤最有效的方法就是手术治疗，现在手术治疗听神经瘤主要是用过微创来实现的，微创相比较于传统手术的优点就在于疗效好、不复发、恢复时间快并且后遗症也小。所以，治疗听神经瘤还是建议你选择手术治疗。
问听神经瘤治疗，吃什么药好
职称：主治医师
专长：肺气肿,感冒,大叶性肺炎,肺水肿,支气管炎,哮喘,慢性支气管炎,支原体肺炎
&&已帮助用户：172695
问题分析：你好，听神经瘤属于占位病变引起的，口服药物治疗无效。意见建议：建议注意休息，可以手术切除治疗或者伽瑪刀放射治疗。
问听神经瘤术后吃什么药
专长：中医儿科，中医内科
&&已帮助用户：221481
问题分析：你好擅自用药会引起严重的不良后果为做到安全用药建议在当地临床医生指导下使用.
关注此问题的人还看了
大家都在搜：
医生在线 - 免费健康咨询
补充维生素E、补充微量元素硒、少食肉类奶制品
我得了肝癌，肝脏一直都在疼，差不多疼了半个月了，怎么治？
按医嘱服药，并且在饮食上多注意，定期做身体检查...
我得结肠癌晚期了，每到发作，苦不堪言，求助!
得肺癌多年，一直未找到好的治疗方法，求助！
肝区剧痛、消化道大出血、出血倾向
手术治疗是膀胱癌的主要治疗方法，一般也是首选的治疗方法。
上腹部疼痛、上腹部饱胀感、食欲减退，消瘦乏力、消化道出血
医院检查得了肺癌，怎么办？
得肝癌多年，一直未找到好的治疗方法，求助！
听神经瘤相关标签
听神经瘤是起源于许旺细胞的前庭神经(第八神经)良性神经鞘瘤。听神经瘤约占颅内肿瘤的7%。听力损失、耳...
免费向百万名医生提问
填写症状 描述信息，如：小孩头不发烧，手脚冰凉，是怎么回事？
无需注册，10分钟内回答
百度联盟推广
搜狗联盟推广
专家在线免费咨询
评价成功！