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如何减轻患者注射时的痛苦
作者：孙在贤，郭桂香&&&&作者单位：133001 吉林延吉，延边妇幼保健院
　　注射作为一种必要的侵入性治疗，会给患者带来痛苦，怎样减轻患者痛苦是护理界一个课题。本文就如何减轻患者痛苦，从患者心理、操作步骤及方法等方面作了一次有效尝试，使患者都能合作。
【关键词】& 注射；疼痛
&&& 如何减轻注射时患者的疼痛，是护理人员长期以来共同探讨的问题，在几年的门诊护理实践中，我们在技术上和心理护理上进行研究，从心理上解除患者的恐惧和紧张感。
&&& 1& 接受注射患者的心理特征
&&& 当医生告诉患者需要注射时，患者首先要皱眉，表情立即变得严肃。据观察，80%以上接受注射的患者，特别是男性，对注射有一种恐惧心理。主要表现为紧张、焦虑，有的竟然大量出汗，手足颤抖，面色苍白，更为甚者，则发生晕厥。儿童更为紧张、恐惧，大声哭闹，拼命挣扎，甚至唾骂工作人员，进一步发展为抗拒心理，尤其是独生子女，由于家人的溺爱和迁就给护理工作带来很多不便。也正是以上原因导致肌肉收缩，这样不论是进针还是注射药物，或是拔针都是在肌肉收缩情况下进行，更增加了注射时的疼痛感，且不利于药物的吸收。遇到这种情况，护士要善于克制自己，要耐心地说服患者进行恰当的心理护理。以分散患者的注意力。对于患儿要进行鼓励，比如说&小朋友真勇敢&等，切忌对其恐吓和采取生硬的态度。
&&& 2& 将疼痛减轻到最低限度
&&& 要将疼痛减轻到最低限度，需做到以下几点：（1）对成年人的紧张，护士必须做好患者的思想工作，对患者态度和蔼，语言和气，耐心解释，消除其紧张心理。肌肉注射时在注射周围给予一点其他刺激，转移其注意力。或者与患者对话，但一定要注意对话分寸。因为护士的每一句话都能引起患者的猜疑，以防加重患者的心理负担，影响患者的治疗和康复。（2）正确选择穿刺的静脉。根据药物对血管的活性及刺激性来选择血管的粗细，1岁内的患儿无特殊情况宜选用头皮静脉输液，因1岁以内的患儿头皮静脉表浅、固定直观；且血供丰富，头皮静脉呈网状分布，无静脉瓣，顺行逆行都不影响静脉回流。而四肢不自主活动多，活动度大，固定难度大。（3）减少对血管壁的机械刺激和损伤，熟练掌握穿刺技术，尽可能一针见血。穿刺成功后妥善固定针头避免针头滑脱或刺破血管壁。特殊性药物，如钙剂、20%甘露醇等应确定头皮针在血管里之后再推注，速度和压力要适度，严格避免外漏、外渗。在条件允许的情况下，适当的调节室温及注意穿刺部位保暖或减缓输液速度，以减少药物对血管壁的刺激。
&&& 3& 严格执行无菌操作及查对制度
&&& 具体做法有：（1）严格无菌操作，操作前先洗手，戴口罩。穿刺部位的皮肤消毒要彻底，重复穿刺时要更换针头。（2）患者把生的希望寄托给护士，护士应该全心全意为患者服务，努力提高自己的技术水平，熟练操作，才能保证各种治疗顺利进行，同时高超的技术也是对患者最有效的精神安慰。特别是对患儿在做准备工作时做到熟练、利落，对患儿头部血管分布情况要做到心中有数，在穿刺时，要掌握好针头在欲穿刺的静脉上与皮肤呈10&～15&，斜面向上，通过皮肤将针尖直接刺入静脉且进针速度宜慢，以免穿破底层血管壁或刺入深层组织。在选择血管时做到有序进行，以保护血管。对过于紧张的患者给予适当的安慰、鼓励，使其转移注意力以达到减轻疼痛的目的。（3）掌握新拨针法。静脉注射完毕时，先拨出针头，再立即用干棉鉴按压针眼以上约1 cm处的血管部位，使针头在没有压力的情况下退出管腔，以避免针刃对管壁造成机械性切割损伤。另外，皮肤上的针眼不是真正的出血部位，血管上的针眼才是真正的出血地方，若按压不好会造成皮下出血，或血管损伤，不利于下一次静脉注射。（4）多种情况下的血管保护法。注射次数多者，可用热敷的方法帮助血管恢复弹性，在冬季，由于寒冷而致血管收缩，血管不暴露，给穿刺带来一定的困难，在这种情况下可热敷或多次按摩注射部位，以增加穿刺的成功率。高渗药液在药物允许的情况下给予适当加热，减轻其对血管的刺激，最终达到保护血管减轻疼痛的目的。（5）肌肉注射出现问题的处理。肌肉注射次数较多者，让其注射4 h后可以热敷，以增加组织对药物的吸收，软化组织。避免发生硬结，若有硬结可用50%硫酸镁湿敷，艾条熏灸，以促进硬结软化。
&&& 4& 加强工作责任心
&&& 我们门诊注射室，儿科患者占总患者人数的85%以上，只有加强巡视，随时观察患儿输液是否通畅，有无外渗，且针头固定是否牢固，不能以单纯的回血来检验是否外渗水肿，只有这样才能做到及时发现问题，及时处理；为下一次注射打下好的基础，真正做到全方位服务，达到患者满意、护士满意的双重效果。
&&& （本文编辑：乔& 雨）
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?静脉输液时选择针头型号的研究
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静脉补钾致痛的护理干预措施
有研究表明，疼痛患者在获得中肯的言语或放松活动时，大脑皮层的疼痛兴奋灶不敏感或减弱，脑干的上行激活系统活动降低，血中肾上腺素和前列腺素、啡肽类抗痛物质相对平衡和增加，有利于拮抗疼痛反应的发生［7］。根据现代医学的生物-心理-社会医学模式，了解患者输液过程中存在的心理问题，运用心理干预方案实施心理干预，可减轻患者对输液的恐惧感，增强其配合性，提高输液成功率，减轻疼痛的发生。
运用沟通技巧，增进护患交流
有研究表明沟通是疼痛管理中十分重要的措施，良好的沟通能有效地进行疼痛管理［8］。耐心倾听患者的陈述，理解、同情、关心患者对输液的各种痛苦体验，帮助患者了解药物的作用与副作用，消除患者的紧张焦虑情绪。
转移患者的注意力，减轻心理压力
在静脉输液进行中，可以让患者听听音乐，与患者交流了解患者在学习、生活、工作中存在的问题，转移其注意力，使患者情绪稳定，精神放松，可以增强患者对疼痛的耐受力，降低对疼痛的感受强度。同时在交流中进一步了解患者的各种心理需要，为今后的工作打下良好的基础。
做好家属的心理工作
给患者提供一个良好的社会支持系统，使患者保持身心舒适，增强治疗的信心，促进疾病痊愈。
选择稀释液
陈明慧等［9］采用生理盐水或糖盐水作为溶剂补钾可显著减少疼痛的发生。钾离子是致痛因子，进入组织后作用于神经末梢感受器，使其去极化，产生疼痛。钠离子进入组织后，使神经细胞超极化，其兴奋性降低，使疼痛阈值增高，从而缓解疼痛。也可能是钠离子与钾离子竞争感受器上的膜受体，从而减轻钾离子的致痛作用。具体机制有待进一步研究。
伤害性感受器激活引起疼痛的概念已广泛被人们所接受。国内外有研究提出电压依赖性钠离子通道（TTXr）在伤害性感受中起重要作用［10］。多数TTXr在动作电位高达40mV时可兴奋，提示这些通道的活化可能与初级感受神经元持续去极化有关。钠离子进入组织后，能使神经组织超极化，阻断TTXr的激活，从而减轻疼痛的发生［10］。
输液工具的选择
输液器的选择
王艳等［11］发现采用精细过滤输液器输入氯化钾溶液较普通输液器能明显减轻患者的局部疼痛反应。高精密输液器与普通输液器的区别在于前者使用3μm孔径的过滤介质，而后者介质孔径通常在10～12μm。精细过滤输液器可以滤除药液中90%以上的不溶微粒［12］，从而减少微粒对血管内皮细胞的刺激。
针头的选择
表皮对刺激特别敏感，而静脉穿刺须经过表皮，那么穿刺面积越小，疼痛就越小。有研究提出选用5.5号针头输液痛觉刺激小，可以减轻患者身心痛苦，缓解患者的紧张恐惧心理，有利于疾病的康复［13］。范荣升等［14］研究提出静脉补钾疼痛程度与滴注速度呈正比，选用5.5号针头最快输液速度为60滴/min；用7号针头输液最快速度为150滴/min，因此选用5.5号针头可以减少高浓度钾离子对血管的刺激性，减轻疼痛。
套管针的选择
浅静脉套管针具有套管柔软、对血管刺激小、留置时间长等优点，现已广泛应用于临床治疗中。在使用套管针前，临床护士应评估患者的输液总量、速度、液体性质、静脉血管粗细等情况，选择能够满足输液需要的最小型号留置针，能减少留置针本身对血管的物理刺激［15］。同时套管针针体柔软，进入血管后，能随血管飘浮于血管中，减少钾离子对血管上壁痛觉神经末梢的刺激作用。
手背静脉网三角区域内神经分布稀疏，而血液是最好的药物稀释液，因此选择手背静脉网中粗直、弹性好、血流丰富，避开关节及静脉瓣、不易滑动、易于固定的血管，既有利于避免穿刺对神经末梢的刺激，又有利于血液充分稀释药液，从而减少疼痛的发生。
改进操作手法
席冠华［16］研究提示静脉穿刺采用以45°或接近45°角进针，可使疼痛减轻，提高穿刺成功率。疼痛与外在刺激强度、刺激时间、作用面积等因素有关，当采用45°角或接近45°角进针时，针头与皮肤接触面积相对减少，作用于针尖上的压强增大，使得进针速度加快，刺激皮肤的时间缩短，同时针头直接刺入静脉腔内，缩短了针尖在皮下组织内运行的时间和距离，因此皮肤受损范围小，对皮下组织及神经末梢刺激程度小，能够减轻疼痛。
于瑞华等［17］研究提示临床上静脉输液进针长度共0.6cm，不仅可以减少对血管的损伤，减轻患者的疼痛感，同时还可预防静脉炎的发生。在同一个体同一部位使用同一药物进行静脉穿刺，针头进入血管长度减少，对血管的损伤小，血管使用寿命延长，患者疼痛反应小［17］，且可减少针头对血管壁的损伤程度，血管内皮细胞受损减少，液体及细胞渗出减少，减少了结缔组织增生与血栓的发生率。同时还有利于防止发生血管壁增厚、管腔狭小，从而保护了血管。
吴群等［18］采用翻转针柄取得了缓解疼痛的效果，所采用方法即常规穿刺后，将针柄逆时针方向旋转180°至对侧使针尖斜面向下固定。根据神经末梢痛觉感受器的分布规律，旋转针柄后，针尖斜面朝向游离神经末梢分布较稀疏的血管下壁，同时深部组织敏感度相对差，减少钾离子对交感神经末梢的刺激，也减少交感神经受刺激后引起静脉收缩的发生，不影响血液回流对钾离子流峰的混合淡化，因此有利于减少疼痛的发生率。
减轻疼痛的其他方法
Morrill［19］采用双盲设计，分别在输液中加入适量的利诺卡因及利多卡因可明显减轻补钾时的疼痛，但由于担心药物的不良反应，未能被推广应用。Marco［20］采用双盲随机试验设计，适量应用利多卡因可明显缓解神经末梢受刺激后所引起的各种形式的神经病理性疼痛。
目前临床上已从多个角度分析和解决静脉补钾致痛问题，这些方法虽能缓解静脉补钾引起的疼痛，但都是从缓解症状方面入手的，未能从根本上消除输入钾离子引起的疼痛。今后应从输入钾离子引起疼痛的疼痛学原理及血液流变学的改变等基础问题入手，从根本上解决输入钾离子引起疼痛的问题，减轻患者的痛苦。
文章很长，我分2次写啊随着医疗模式的转变,患者对医疗护理服务质量的要求不断提高,同时对减轻静脉输液疼痛的要求也越来越高。目前临床上静脉滴注氯化钾溶液纠正患者的水、电解质失衡是十分普遍的，但静脉补钾易引起输液局部的疼痛或放射痛，这给患者带来很大的痛苦，也直接影响液体输入的效果。如何解决这一问题一直是困扰护理界的难题。减轻患者输液时的疼痛,是护士的职责,也是患者的权利。现将目前已了解的静脉补钾致痛的发生机制、相关因素及采取的护理干预手段，综述如下。
静脉补钾致痛的原因及相关因素
氯化钾溶液的致痛原因
氯化钾制剂属高渗性药物，pH值在5.0～7.0之间，同时钾离子本身也是一种致痛因子，进入组织后作用于神经末梢感受器，使其去极化，引起疼痛。钾离子也可直接刺激血管上壁，并通过血管上壁的交感神经引起皮下和表皮组织肌电爆发波，单波释放能力加剧触动游离神经末梢而引起刺激痛和放射痛［1］。此外，钾离子尚可引起体内神经介质如肾上腺素、5-羟色胺等物质不同程度的升高［2］，诱发疼痛反射。
氯化钾溶液致痛的相关因素
解剖生理因素
植物性神经系统生理学认为，皮肤血管由交感神经支配，当刺激皮肤交感神经时可以引起竖毛、汗腺分泌及血管收缩。感受器在体内分布很广，痛觉的感受器主要是游离神经末梢，根据不同的分布部位可分表层感受器和深层感受器。表层感受器主要分布在皮肤各层，当神经接近于末梢时，轴突的髓鞘消失，成为裸露的分支分散在组织细胞与毛细血管之间，其分布密度较大，对刺激感觉较敏感，而分布在关节韧带、肌腱、肌膜、骨膜及动静脉血管下壁游离神经末梢较皮肤稀疏，对刺激的敏感度较低［3］。同时，反映疼痛程度的神经多伴静脉走行，其主要分布于静脉浅面的表层皮下，且越靠近身体末梢表层，感觉神经的束区比值越大，疼痛敏感性越高［4］。
疼痛耐受性的个体差异
人体对疼痛的感受力和耐受力有很大差异，同样性质、同样强度的刺激可引起不同个体的不同程度的疼痛反应。影响疼痛感受力和耐受力的因素，既包括患者的年龄、性别、所患疾病的特点等生理因素影响，同时也受个人生活经历、文化教养、情绪、个性及注意力等心理社会因素的影响。Jane［5］研究发现人体疼痛反应系统的基因编码和神经调节机制由于性别不同而存在很大差异，因此性别也是影响疼痛感受性的因素。人体在婴幼儿阶段对疼痛的感受力和耐受力较低，随着年龄的增长，人体对疼痛的敏感性逐渐增强，成年阶段对疼痛的敏感性最强。进入老年阶段后，人体的各部分功能逐渐衰退，对疼痛的敏感性也逐渐降低。同时有些患者对于静脉输液存在恐惧和紧张心理，长期处于过度焦虑状态，在整个输液过程中对疼痛的敏感性增强，较易产生疼痛的感觉。
（1）选择输液器不当，微粒是导致输液疼痛的另一个重要因素。有研究通过临床验证，提出输液性静脉炎与药液中的微粒多少有关［6］。通常药物中存在大量微粒，绝大多数在10μm以下，约占微粒总数的98.4%，临床上现采用的普通输液器对于此范围内的微粒几乎没有滤除作用。大量微粒进入血管内，刺激血管壁，引起疼痛。选择针头型号不当，临床上多采用7号针头进行静脉穿刺，针头口径大，对皮肤刺激大，进针时对皮下组织和神经末梢的刺激强，疼痛明显。（2）操作因素。①血管选择不当：选择血管时盲目追求穿刺成功率，强调“一针见血”，未充分考虑所使用药物的理化性质对血管的刺激作用，同时也忽视了程序化输液对血管选择的要求；②静脉滴注速度过快：患者每天输入大量的液体，静脉输液时间较长，患者产生不耐烦，擅自调快输液速度，引起疼痛；③穿刺后进针长度过长：进针长度过长，增加了对血管壁的损伤面积和局部机械性刺激；④穿刺时进针角度过小：常规以20°角进针，皮肤受损面积大，进针时皮肤随针尖推移不易进针，针头对皮肤的刺激时间延长，疼痛明显；⑤针柄的固定方法：常规固定中针尖斜面向上，药物直接刺激血管的靠近皮肤侧的血管上壁，此侧痛觉神经末梢分布较丰富，易引起疼痛；（3）输液时间过长。常规为了减少输入钾离子引起的疼痛反应，常采用稀释钾浓度和减慢滴速等方法，但常常会影响用药计划，同时延长输液时间给患者休息和活动带来不便，增加了渗漏发生的几率。患者休息和活动的不便及长时间的输液，使患者处于过度焦虑的状态中，对疼痛的耐受力降低，较小的疼痛刺激即可引起强烈的疼痛反应。
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输液不通畅的处理
【摘要】：
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【关键词】：
【分类号】：R472【正文快照】：
静脉输液在护理工作中占有重要地位，但常有输液不通畅的情况。其发生原因是：针头滑出血管外，针头斜面紧贴血管壁，针头阻塞，压力偏低及静脉痉挛。在临床实践中，有时虽然排除了这些原因，但滴流仍然不畅，常给病人造成痛苦和增加工作中的烦恼。现将本人对此问题的处理方
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