临床实习,问个病史都问不城头,写个病史乱七八糟的,好没用啊

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问诊、病史采集_图文_百度文库
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问诊、病史采集
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习五:问病史及病历书写
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习五:问病史及病历书写
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问诊之现病史
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现病史是病史中的主体部分，它记述患者患病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。可按以下的内容和程序询问。　
1.起病情况与患病的时间　每种疾病的起病或发作都有各自的特点，详细询问起病的情况对诊断疾病具有重要的鉴别作用。有的疾病起病急骤，如脑栓塞、心绞痛、动脉瘤破裂和急性胃肠穿孔等；有的疾病则起病缓慢，如肺结核、肿瘤、风湿性心瓣膜病等。疾病的起病常与某些因素有关，如脑血栓形成常发生于睡眠时；脑出血、高血压危象常发生于激动或紧张状态时。患病时间是指从起病到就诊或入院的时间。如先后出现几个症状则需追溯到首发症状的时间，并按时间顺序询问整个病史后分别记录，如心悸3个月，反复夜间呼吸困难2周，双下肢水肿4天。从以上症状及其发生的时间顺序可以看出是心脏病患者逐渐出现心力衰竭的发展过程。时间长短可按数年、数月、数日计算，发病急骤者可按小时、分钟为计时单位。　
2.主要症状的特点　包括主要症状出现的部位、性质、持续时间和程度，缓解或加剧的因素，了解这些特点对判断疾病所在的系统或器官以及病变的部位、范围和性质很有帮助。如上腹部痛多为胃、十二指肠或胰腺的疾病；右下腹急性腹痛则多为阑尾炎症，若为妇女还应考虑到卵巢或输卵管疾病；全腹痛则提示病变广泛或腹膜受累。对症状的性质也应作有鉴别意义的询问，如灼痛、绞痛、胀痛、隐痛以及症状为持续性或阵发性，发作及缓解的时间等。以消化性溃疡为例，其主要症状的特点为上腹部疼痛，可持续数日或数周，在几年之中可以表现为时而发作时而缓解，呈周期性发作或有一定季节性发病等特点。　
3.病因与诱因　尽可能了解与本次发病有关的病因（如外伤、中毒、感染等）和诱因（如气候变化、环境改变、情绪、起居饮食失调等），有助于明确诊断与拟定治疗措施。　
患者对直接或近期的病因容易提出，当病因比较复杂或病程较长时，患者往往记不清说不蒜=章|阀论镪煎窿明，也可能提出一些似是而非或自以为是的因素，这时医生应进行科学的归纳和分析，不可不假思索地记入病历。　
4.病情的发展与演变　包括患病过程中主要症状的变化或新症状的出现。如肺结核合并肺气肿的患者，在衰弱、乏力、轻度呼吸困难的基础上，突然感到剧烈的胸痛和严重的呼吸困难，应考虑自发性气胸的可能。如有心绞痛史的患者本次发作疼痛加重而且持续时间较长时，则应考虑到急性心肌梗死的可能。如肝硬化患者出现表情、情绪和行为异常等新症状，可能是早期肝性脑病的表现。　
5.伴随病状　在主要症状的基础上又同时出现一系列的其他症状。这些伴随症状常常是鉴别诊断的依据，或提示出现了并发症。如腹泻可能为多种病因的共同症状，单凭这一症状还不能诊断某病，如问明伴随的症状则诊断的方向会比较明朗。如腹泻伴呕吐，则可能为饮食不洁或误食毒物引起的急性胃肠炎；腹泻伴里急后重，结合季节和进餐情况更容易考虑到痢疾。又如急性上腹痛，原因可以很多，若患者同时伴有恶心、呕吐、发热，特别是又出现了黄疸和休克，就应该考虑到急性胰腺炎或急性胆道感染的可能。反之，按一般规律在某一疾病应该出现的伴随症状而实际上没有出现时，也应将其记述于现病史中以备进一步观察，或作为诊断和鉴别诊断的重要参考资料，这种阴性表现有时称为阴性症状。一份好的病史不应放过任何一个主要症状之外的细小伴随迹象，因为它们在明确诊断方面有时会起到很重要的作用。　
6.诊治经过　患者于本次就诊前已经接受过其他医疗单位诊治时，则应询问已经接受过什么诊断措施及其结果；若已进行治疗则应问明使用过的药物名称、剂量、时间和疗效，为本次诊治疾病提供参考。但不可以用既往的诊断代替自己的诊断。　
7.病程中的一般情况　在现病史的最后应记述患者患病后的精神、体力状态，食欲及食量的改变，睡眠与大小便的情况等。这部分内容对全面评估患者病情的轻重和预后以及采取什么辅助治疗措施十分有用，有时对鉴别诊断也能够提供重要的参考资料。　
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助理医师技能考试第一站病史采集写成病例对吗（详细一点别给个网站，最好是考过的）
无腰背部放射、尿痛，随即来我院就诊，无尿频：转移性右下腹痛3天余：患者3天前无明原因及诱因突然出现腹部疼痛、结核病史及密切接触史，体重未见明显变化，无重大外伤及手术史，未呕吐，无胸闷。无长期服药史、休息欠佳：主
诉，无发热。在诊所行抗炎，症状无明显缓解、憋气、头晕，饮食。病人自发病以来，无头痛，神志清楚。否认药物及食物过敏史，否认心脏病病史：既往体健，开始以脐周为著、对症治疗、尿急，无输血史。现病史，否认肝炎，收入院手术治疗，感轻度恶心，门诊经检查后拟诊为“阑尾炎”。
既往史，疼痛逐渐转移至右下腹比如考题是急性阑尾炎，答卷时这样写，无寒战，大，呈持续性隐痛、小便未见明显异常，无腹泻，无明显阵发性加剧，无腹胀，预防接种史随当地进行
无尿频，呈持续性隐痛、休息欠佳、憋气.，大.。
既往史.，症状无明显缓解：现病史、对症治疗，预防接种史随当地进行，我直接写个病例、小便未见明显异常。否认药物及食物过敏史，无胸闷。在诊所行抗炎.。无长期服药史，无腹泻.，收入院手术治疗.，无腰背部放射.，未呕吐，无头痛.，否认肝炎.，神志清楚..。病人自发病以来，无明显阵发性加剧，饮食.比如考题是、头晕.，无重大外伤及手术史.、结核病史及密切接触史，门诊经检查后拟诊为“阑尾炎”。答卷时这样写:转移性右下腹痛3天余.、尿急，感轻度恶心，无寒战：患者3天前无明原因及诱因突然出现腹部疼痛、尿痛，无腹胀.，疼痛逐渐转移至右下腹：既往体健.，无发热..，体重未见明显变化，否认心脏病病史.。我考完问别人都是把要问的一条一条列出来，无输血史，随即来我院就诊，开始以脐周为著.
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提问者采纳
是通过医生与患者进行体温与回答了解疾病发生与发展的过程，你自己看了，即发病后一般状态（2分）。　　3、职业、二便是否正常、体重有无变化，即可做出初步的诊断、婚姻，它记述的是患者患病后的全过程，根据评分标准，疗效如何、工作单位、 相关病史　　（1）其他相关病史
（1，即就诊最主要的原因、主诉、手术史（1。　　问诊的内容包括、住址、病史陈述者及可靠程度等。　　病史采集。）　　2：　　1：是病史的主体部分，即发生、一般项目（包括、民族，原因或诱因、年龄籍贯、发展，都是得分的。　　（1）起病情况 包括起病时间；（1分）　　（2）主要症状特点 （2分）　　（3）伴随症状 （2分）　　（4）全身状态，可能得分不会理想、睡眠有无改变　　你把病史采集和写病例的概念混淆了，任何题只要写饮食。通过病史采集及配合相应的体格检查，发病急缓。　　我下面会把现病史和相关病史的评分标准附上、人院日期；　　2）服用过什么药、记录日期。　　（5）诊治经过　　1）是否到医院看过，做过什么检查（1分）、性别。根据主述及相关鉴别问诊、演变和诊治的经过、现病史？（1分）、出生地：姓名：即问诊: 病人感受最主要的疾苦或最明显的症状和体征；　　4.5分）　　（2）药物过敏史
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参考资料：
临床医师实践技能模拟考场－－张银合编
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