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以肺康复指南为指导的肺移植术后康复现状
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天堂里没有尘肺：任能平肺移植救治全过程
作者：陈静瑜&&&来源：@陈静瑜肺腑之言
了解这次肺移植整个过程的人在我术前长微博中知道了任能平术前评估情况非常严重，移植前夜的肺腑之言尘肺晚期伴呼衰、心衰，尤其是他有重度肺动脉高压，他的肺动脉压力高达106毫米汞柱（远超正常人的30mmhg)，许多尘肺病人如果没有肺动脉高压心衰，他们的肺移植相对简单，我们切除一侧病肺的时候，只需要术中给100%的纯氧（空气中21%的氧）就能维持2-3小时的切肺和植入新肺这一过程，2015年我成功做了12例尘肺病人的单、双肺移植，仅有2例评估用体外循环。但任能平的肺移植手术一定需要体外循环支持下才能进行，否则术中心脏随时停跳，因此我们术中给他用了体外膜肺氧合ECMO这一人工心肺机来代替体外循环，以使我们术中切除病肺植入新肺前有一个人工的心肺支持，相信大家对这机器不陌生，台北市长柯文哲以前就是ECMO使用的专家，他当市长时网上有关ECMO的宣传很多，但这套管道装置也有弊端，最大的弊端就是转流时要用肝素适当抗凝，以使转流时管道内血液不凝固不形成血栓。术中麻醉监测肺高压94降低到术后33术中任能平的胸腔尘肺粘连非常厉害、肺门血管甚至冻结，游离血管切除病肺非常困难，又是在ECMO支持下剥离切除病肺，因此术中我非常小心，尽量避免术中大出血，尤其是分离心脏肺门血管、胸顶部大血管之间的矽结节均是小心翼翼，游走在血管和肿块之间剥离，所以正常20分钟的切肺化了我2个多小时，切肺过程使我手指隐隐肿痛，尽管如此切除右肺术中已经出了2300ml血，大家看照片就知道任能平因为长期缺氧营养状况极差骨瘦如柴几乎恶液质165cm，不到40kg，他全身的血液不会超过4000毫升。所以我们在完成右单肺移植手术后不再考虑进行左肺移植，主要原因是切左肺同样面临出血ml的风险，这意味着将他的血全身要换一次，另外他右供肺开放冷缺血时间己是8小时，如果做左肺移植，左供肺能够耐受的冷缺血时间要超过12小时了，时间上也不允许我们做左肺移植，如果免强进行左肺移植因创伤大手术风险更大了。任能平右肺移植如果恢复好，他术后完全可以靠右肺长期存活了。一般的特发性肺动脉高压内科治疗无效就是肺移植的指证，而且肺动脉高压是肺移植中相对死亡率高的病种，术后扩大的右心RV要逐渐缩小，术前相对小的左心室LV随着回心血量增加，又要逐渐增大，心脏要一个平衡过程才能达到稳定，在这期间术后我们通常继续用ECMO维持心功能1-2天，而且我们中心几十例肺动脉高压肺移植我们以前都是肺移植，此类疾病目前国际上也不需要心肺联合移植，可以将留下的供心给另一受者进行心脏移植。类似病人我以前发过微博。右心-左心的关系个人微博直播介绍的的肺动脉高压双肺移植这次任能平因为是尘肺导致的继发性肺动脉高压，术中又无奈做了右单肺移植，术后又担心ECMO加重广泛渗血，因此手术结束团队综合评估移植肺良好、肺动脉压力接近正常，减ECMO流量半小时生命体征平稳最终决定术后马上撤了ECMO。植入右肺良好，肺顺应性好这样术后右单肺就承担心脏的全部血流，因为左肺仍然是肺动脉高压啊，心脏血液都向正常的右肺泵，对移植的右肺会有很大的灌注损伤，同时随着左心回流量的增加，左心功能的保护也更为重要。为了防止心衰肺水肿这一术后最严重的并发症，术后我们团队严密监控管理，加强强心利尿，术后右肺的移植灌注损伤缓解，因为心功能不稳定，尽管病人完全清醒，我们仍然维持呼吸机，就是想让他减少作功，使心脏能完全恢复，能度过手术创伤，任能平确实术后第一天24小时内恢复良好。术后第一天生命体征稳定、恢复良好术后2小时右肺轻度灌注损伤、术后28小时右肺严重水肿但术后第二天，尽管我们小心维护，1月7日凌晨我们最不愿意看到的并发症还是来了，而且来势凶猛，来时肺水肿非常厉害，肺水象潘多拉的盒子打开后源源不断，气管镜检查气道内大量的黄色液体吸出，这可导致他移植肺失功能Graft Failure，这也是国际上肺移植早期30天内死亡的主要原因，几乎占了25%。30天内的死亡原因中移植肺失功占了24.7%我们团队又一次投入抢救，他再次安装了ECMO以维持他的生命体征稳定，减少肺血灌注。我们全院相关科室都投入抢救，根据床边心超的检查，除了人工心肺机ECMO，又用了IABP主动脉球囊反博、CRRT血透，希望达到强心、利尿消除肺水肿及改善循环，使他的心功能逐渐恢复，可惜最后无力回天。
写到这里我很想谈谈最近存在的医患纠纷，肺移植围术期死亡率高达10%，许多病人家属不理解每年我们100多例肺移植为什么有的肺移植病人今天移植，明天就能脱离呼吸机自由呼吸，第二天就能回普通病房，为什么我的亲人术后出现这么多的并发症，在监护室很长时间，甚至最后死亡人财两空，其实很多情况下都是有病人的病情、术前的身体状况所决定的，尽管术前我反复给病人交代病情，许多家属到最后还是会和医生有矛盾，甚至导致医患纠纷，因为肺移植没有纳入医保，病人家属花了钱没有救到命。所以中国的医生承受了巨大的负担，国外的医生只需要想着如何不惜一切代价救命，而中国的医生往往要兼顾到救命和花钱这一对矛盾。所以许多濒危肺移植受者我们不愿意接受移植，从这一点来说任能平是幸运的，我们术前评估到他这严重的呼衰心衰，我本人及袁立术前也和他进行了谈话，尤其说到手术失败的死亡风险，他对我说，他能有得到捐款肺移植是幸运大礼，以前肺移植对他仅是一种奢望，他不害怕死亡，就是想博一下。因此我们团队接受了这一个挑战，尽管术前我有点担心手术失败带来的负面影响，我何尝不想直播一台4小时就能完成的简单的双肺移植治疗肺气肿呢，但我深知任能平时日不多了，在临床中我看到太多的此类病人随时猝死，作为医生一心赴救是我的天职，我们要给他生的希望，我不应该瞻前顾后。我微博介绍的22岁尘肺农民吴伟因为没有费用新婚后去世尘肺的肺移植可以说是一个中国特色，2015年我院做了12例肺移植，1例围手术期死亡。尘肺病在国外很少见，在国际上尘肺肺移植难度也是非常高的，2016年4月在美国召开的国际心肺移植大会上我们团队受邀发言介绍32例肺移植治疗尘肺经验，我们的一个月生存率、五年生存率分别在93.8%、86.7%，尘肺病人因为年轻肺移植术后五年生存率还是好的。最后有关网友关心的经费，对于任能平地救治完全是由袁立、我及其他爱心人士捐助，从这一点上说我们团队不考虑经济问题，感谢他使我们享受到了完全和国外医生一样的待遇，只需要全力以赴救治病人不考虑费用。我很心痛没能救到他，当初袁立捐出的40万及爱心人士捐助的10万医疗费目前还有剩余，我会将余款退回给他们。其他所有的相关与任能平有关的费用，包括长微博打赏的费用我均会给到他父母。我还有个想法，我依然履行承诺：拍卖无锡画家的油画《手》。这双手以我的手为原型，但我更愿意理解为：它们是所有外科医生、所有医护人员的双手，所有的医者以“一心赴救”为天职、为了拯救生命游走在风险和疲劳中。这幅画由无锡女画家张馨月@vitriol矾所画，原本这两天完工，准备义卖注入到任能平的医疗救助资金里。昨晚我以为不再需要了，但今天我决定，依然拍卖这幅画，拍卖所得，可以捐给@大爱清尘，希望成立“任能平专项肺移植基金”，当然我更希望源头上企业和工人加强防护，让尘肺病逐步在中国消失。尘肺吴伟最终没能筹到资金，22岁去世随着任能平的去世，袁立本人也面临着全所未有的压力，昨晚病人去世，她在床边很伤心，一直在喃喃自语是不是她害了任能平，她在戏里演绎生死，而真实残酷的生死争夺是第一次经历，不像我们团队天天在走钢丝，天天在生死之间。很多时候，作为医生，我们倾注全部的心血精力，最后也许只能无奈地告诉病人和家属“我们已经尽力了”，因为医学上的不确定因素实在太多：上个月同样的尘肺肺动脉高压病人就是在ECMO下右肺移植，术后快速脱了ECMO回ICU，术后三天就回普通病房康复；也许任能平术后ECMO延迟1-2天撤离，他的脆弱的心脏就能度过术后心衰肺水肿关；也许......医学上没有也许，有的就是如此的无奈。当年张海超开胸验肺事件引起了社会各界对尘肺病人的关注，今天尘肺任能平肺移植救治达到了宣传公民心脑死亡器官捐献、器官转运绿色通道，传播了肺移植技术，引起了社会关注大爱清尘公益组织，关爱尘肺病人的目的。双肺移植后近三年和女儿幸福生活并热心尘肺公益维权任能平的去世换来了更多人对这一弱势群体尘肺疾病的关注，我会永远记住他这一弱小的可爱的尘肺农民，我愿他一路走好，天堂中没有尘肺，感恩器官捐献者和所有付出爱的人，感恩@袁立的付出，感恩@大爱清尘@王克勤及社会各界对我们团队的信任及支持，我们团队仍然会一如既往的救治晚期尘肺病人。
作为一名胸外科医生，佩服陈教授救治尘肺病人的勇气和魄力！我们要呼吁，希望尘肺问题能引起政府有关部门注意，给予这些人更多的关注。
尘肺病承受不起的痛
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IF连续增长的期刊复张性肺水肿_百度百科
复张性肺水肿
复张性肺水肿是因气胸、胸腔积液、胸腔内巨大肿瘤造成病侧肺萎陷，经胸腔闭式引流或肿瘤切除术，解除对肺的压迫，使萎陷肺得以复张，患侧肺或双肺在短时间内（数分钟至数小时内）发生急性肺水肿，称为复张性肺水肿，病死率为20%左右。
复张性肺水肿定义
复张性肺水肿是因气胸、胸腔积液、胸腔内巨大肿瘤造成病侧肺萎陷，经胸腔闭式引流或肿瘤切除术，解除对肺的压迫，使萎陷肺得以复张，患侧肺或双肺在短时间内（数分钟至数小时内）发生急性肺水肿，称为复张性肺水肿，病死率为20%左右。复张性肺水肿是急性间质性肺水肿，病理改变类似成人呼吸窘迫综合征或肺移植术后肺水肿。其发病机制目前还不十分清楚，但普遍认为肺萎陷的程度、时间长短、肺复张速度、胸腔引流（排气、排液）速度过快、一次量太大、或应用负压吸引等为主要诱因，其年龄也可能是复张性肺水肿的诱因之一。肺毛细血管通透性强可能是导致复张性肺水肿的主要原因。
复张性肺水肿诊断
复张性肺水肿液中蛋白质含量高，与血浆中的蛋白比为0.73，而肺毛细血管嵌压正常。多为单侧发病，也可累及对侧，临床表现与心源性肺水肿十分相似，一般诊断并不困难。以下表现中的3项以上即可做出诊断。（1）有胸腔积液、积气等肺受压萎陷病史；（2）有胸腔引流或手术肺急性复张诱发；（3）肺复张后短时间出现呼吸困难的临床表现，如剧烈咳嗽、咳出或吸出大量白色或粉红色泡沫样痰或液体，呼吸急促浅表；（4）患者单侧或双侧肺有细小水泡音、心率增快；（5）若麻醉恢复期则表现自主呼吸浅快，气管导管咳出或吸出泡沫样痰或粉红色液体；（6）SpO2早期不稳定，继而持续下降；（7）影像学检查患肺遍布点状、片状模糊阴影；（8）特殊检查有血液浓缩，肺内分流，低氧血症，代谢性酸中毒等。
复张性肺水肿治疗
复张性肺水肿的诊疗重点在于维持病人有足够的氧合和血流动力学的稳定。主要措施有：（1）保持呼吸道通畅，采用患侧向上的侧卧位，以利于排痰，对病情不同者分别采用吸引器吸痰，纤维支气管镜吸痰，气管插管或气管切开吸痰等方法；（2）给氧及呼吸支持治疗，对轻度低氧血症者吸氧后即可纠正，鼻导管及面罩给氧时，吸氧浓度≥50%，同时加入祛泡剂，如50%酒精。若病情较严重，已行气管插管和气管切开者，选用呼吸末压正压机械通气，压力为5.0cmH2O（0.49kPa），以维持肺泡开放，降低由于肺泡表面活性物质不足所致的肺泡表面张力过大，改善通气/血流比例失衡，并减少肺内分流，减少肺毛细血管跨膜压和血流成分漏出，提高氧分压到临床可以接受的水平；（3）维持血容量。深静脉置管，监测中心静脉压（CVP），有效控制输液量和输液速度；（4）应用肾上腺皮质激素，增加肺毛细血管膜的稳定性，同时应用利尿剂（速尿、双氢克尿噻）、强心（西地兰）、氨茶碱等药物，并纠正水电解质和酸碱失衡；（5）酌情应用糖皮质激素，控制液体入量，严格监测病情与酸碱平衡
复张性肺水肿预防
复张性肺水肿应以预防为主，并做到早发现、早诊治、早治疗、降低复张性肺水肿的发病率和死亡率，关键在于正确认识本病，尤其一些年老体弱，恶性肿瘤，慢性重症脓肿等病人，多有低蛋白血症和低氧血症，一旦发生复张性肺水肿易导致多器官功能衰竭造成死亡。为预防复张性肺水肿，在临床工作应注意以下诸点：（1）对于胸腔积液、积气，尤其大量积液、积气，肺长时间受压萎陷者，抽积液、积气和胸腔闭式引流的速度要慢，并间断夹闭引流管或用输液夹调控引流量，首日排液量≤1000ml。有人提出肺被压缩7天以上，首次排液量≤1000ml，首次抽液在500ml左右，首次排气量≤3/4压缩容积，第2天排液量≤2000ml，排气是可以随意的；（2）严格掌握胸腔闭式引流负压吸引的适应证，若需负压吸引，其压力不超过20cmH2O（1.96kPa）；（3）开胸手术双腔管麻醉时，要间歇性双肺通气，避免术侧肺长时间萎陷。麻醉苏醒过程中，最好手控气囊复张肺，速度要慢，潮气量适中；（4）大量排气、排液、引流气体、液体时或术后，要密切观察病人，凡短时间内发生胸闷、气短、心悸、持续或频繁咳嗽，要高度警惕复张性肺水肿的发生，立即停止有关操作，并可向胸内注入200ml左右的气体或液体；（5）控制输液量和输液速度，密切观察尿量，必要时做中心静脉压监测及床头X线胸片。
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