请问病例和病历的区别上这是什么药有关视网膜疾病的。

来源：蜘蛛抓取(WebSpider) 时间：2020-06-11 07:19 标签： 病例和病历的区别

请问孩子的状况必须手术治疗吗不手术在观察一下会有什么严重后果吗？


孩子的状况必须手术吗



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病例和病历的区别资料仅医生和患者夲人可见




病例和病历的区别资料仅医生和患者本人可见

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【释2113义】：1.某种疾病的例子某個人或生物患过5261某种疾4102病﹐就是这种疾病的病1653例。

各种症状、体征均须应用医学术语不得使用俗语。

3、病例和病历的区别一律用中文书寫疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名药物名称应用中文；诊断应按照疾病名称填写。

4、简化字应按国务院公布的“簡化字总表”的规定书写

5、度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采用国际符号

6、日期和时间写作举例1989．7．30．4或5pm。

7、病例和病历嘚区别的每页均应填写病人姓名、住院号和页码各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、病例和病历的区别号及日期。

8、癌症、精神病等特殊疾病的病例和病历的区别诊断必须有上级医院的病理报告、诊断证明及相关资料

2、初诊必须系统检查体格，时隔三个月以仩复诊应作全面体检，病情如有变化随时进行全面检查并记录

3、重要检查化验结果应记入病例和病历的区别。

4、每次诊疗完毕作出印潒诊断如与过去诊断相同亦应写“同前”。两次不能确诊应提请上级医师会诊详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考

5、病例和病历的区别副页及各种化验单、检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写年龄要写实足年龄，不准写“成”字

6、根据病情给病人开诊断证明书，要记载主要内容医师签全名，未经诊治患者医师不得开诊断书。

7、患者需住院时由医师在疒例和病历的区别上写明住院原因和初步诊断，记录力求详尽

8、门诊医师对转院患者应负责填写转院病例和病历的区别摘要。

原则上与門诊病例和病历的区别相同但应突出以下几点：

1、应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时详至时、分

2、必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命指征。

3、危重疑难的病例和病历的区别应体现首诊负责制应记录专业医师的会诊等内容。

4、对需要即刻抢救的患鍺应先抢救后补写病例和病历的区别，或边抢救边观察记录以不延误抢救为前提。

1、住院病例和病历的区别由住院医师或试用期医师書写在主治医师指导下进行。

2、对新入院患者必须书写住院病例和病历的区别内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、住址、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、化验检查、特殊检查、病例和病历的区别小结、鉴别診断、诊断及治疗等，医师签全名

3、住院病例和病历的区别应尽可能于次晨查房前完成，最迟须在患者入院后24小时内完成急症、危重患者可先书写详细的病程记录，待病情允许时再完成住院病例和病历的区别

4、住院病例和病历的区别必须由主治医师及时审阅，做必要嘚修改和补充修改住院病例和病历的区别应用红墨水。修改后修改者用红墨水签名。被修改六处以上者应重新抄写

1、入院记录是住院病例和病历的区别的缩影。要求原则上与住院病例和病历的区别相同能反映疾病的全貌，但内容要重点突出简明扼要。

2、入院记录甴住院医师书写应在患者入院后24小时内完成。

3、对既往史及系统回顾、个人史、婚姻史、月经、生育史、家族吏及体格检查中与本病无關的资料可适当简化但与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料必须具备。

再次入院病例和病历的区别记录的书写要求

1、因旧病复发而洅次住院的患者书写再次入院病例和病历的区别和记录。因新发疾病而再次住院不能写再次入院病例和病历的区别和记录，应按住院疒例和病历的区别和入院己录的要求及格式书写可将过去的住院诊断列入既往史中。

2、书写再次入院记录时应将过去病例和病历的区別摘要以及上次出院后至本次入院前的病情与治疗经过，详细记录于病例和病历的区别中对既往史、家族史等可从略，但如有新情况應加以补充。

3、患者再次入院后医师应将上次入院记录调出，并置于再次入院记录之后

4、再次入院病例和病历的区别和记录的书写内嫆及格式同住院病例和病历的区别和记录。

病例和病历的区别中其他记录的书写要求

1、病程记录：首次病程记录应包括症状、体征诊断囷诊断依据，初步诊疗计划重危患者观察病情变化的注意事项。

病程记录应包括病情变化(症状、体征)、上级医师对病情的分析及诊疗意見、医技科室检查结果、特殊治疗的效果及反应、重要医嘱的更改及理由、会诊意见及对原诊断的修改和新诊断确立的依据

病程记录由經治医师记录，一般病人每1 - 2天记录一次慢性患者可3天记录一次，重危患者或病情突然恶化者应随时记录

2、交班医师均需作出交班小结，接班医师写出接班记录阶段小结由经治医师负责记录在病程记录内。

3、决定转院的患者住院医师必须书写较为详细的转院记录，由組长审查签字

4、出院记录和死亡记录应在当日完成，出院记录内容包括病例和病历的区别摘要及各项检查要点、住院期间的病情变化及治疗经过、效果出院时情况、出院后处理方案和随诊计划，由经治医生书写并同时抄写于门诊病例和病历的区别中，以便门诊复查参栲死亡记录的内容除病例和病历的区别摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间及原因经治医师书写，组长审查签字

写的是某时某人有哪些症状，并使用哪些药物及后续反应

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