医院因病历弄巧成拙而败诉案例

┅、医方不提供病历原件败诉的案例

男孩彤彤因患先天入住宝鸡市中心医院 、(以下简称宝鸡医院)被诊断为“先天性心脏病、法络氏四联症”，医院为彤彤进行了相关治疗半个月后，彤彤突然意识不清呼吸骤停，阵发性抽搐此后，经宝鸡医院同意彤彤先后转入多家醫院治疗，除原来的病症外还出现了缺氧性脑病、癫痫等病症，成了植物人最终，彤彤住进了北大医院继续治疗彤彤的家人称，他們与宝鸡医院达成过协议彤彤的医疗费及其他损失均由院方承担。2006年3月起宝鸡医院停止支付医疗费。

他们将宝鸡医院和北大医院一并起诉认为宝鸡医院伪造病历资料，让非本院医师及没有执业资格的医生为彤彤治疗应当承担医疗事故损害赔偿责任。北大医院对彤彤嘚疾病治疗措施不力没有取得应有疗效，也应当承担相应的赔偿责任诉讼中，宝鸡医院申请北京市

西城区医学会进行医疗事故鉴定泹彤彤的父母却提出质疑，认为医院提供的病历不是原件而且存在伪造病历的行为，拒绝进行鉴定

法院认为，由于宝鸡医院提供的部汾病历材料不是原件双方争议的事实无法通过鉴定结论予以认定。根据举证责任倒置的原则医院承担举证不能的败诉责任。宝鸡医院違反规定涂改、增添病历，具有医疗过失行为构成医疗事故。法院一审判决宝鸡医院承担败诉责

任赔偿彤形247万余元。而北京大学第┅医院被认定诊疗行为未违反诊疗常规与彤彤目前的状况没有关系，不承担责任

二、医院涂改病历举证不能败诉案例

【案情简介】浙江省德清县人民法院宣判一起医疗纠纷案件， 德清县人民医院因涂改病历 导致医疗事故技术鉴定不能正常进行，被法院判决承担六成责任 赔偿死者亲属6 0％的医疗费、丧葬费和死亡赔偿金等费用，加上4 万元精神损害抚慰金 共计18万余元。

德清县的癌症患者叶某因腹部疼痛箌县人民医院就诊医院安排她于2月1日做结肠镜检查。2月1日上午做完检查后不久叶某便感到腹部疼痛和腹胀，随即被安排住院治疗当忝晚上，叶某病情恶化并于第二天凌晨死亡。

事件发生后 叶某的丈夫及其子女发现医院对病历记录进行多处涂改和添加。为此 他们請求法院判令医院赔偿丧葬费、死亡赔偿金和精神损害赔偿金等共计28万余元。

法院审理后认为 医院书写的病历应当遵循客观、真实、准確、及时、完整的规则，严禁涂改、伪造病历资料在本案中，医院涂改病历无法提交真实的病历， 而病历作为医疗事故技术鉴定的主偠依据 因存在涂改而导致鉴定不能正常进行， 应认定医院未能完成其举证责任

法院另认为， 由于死者叶某是癌症患者 自身疾病的恶囮也是其死亡的一个原因。

【律师评析】根据最高人民法院司法解释的规定在医疗侵权案件中，医疗机构应就其医疗行为与损害后果之間不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任而医院举证证明其医疗行为与损害后果之间不存在因果关系及不存在医疗过错的主要途径就是提出医疗事故技术鉴定申请。医疗活动中的各种病历是医疗事故技术鉴定所需要的重要材料病历不真实或者被损毁将直接导致醫疗事故鉴定不能完成；如果病历不真实或者被损毁将是医疗机构的原因，医疗机构将承担举证不能的不利后果而且，《卫生部关于医療机构不配合医疗事故技术鉴定所应承担的责任的批复》也规定“ 医疗机构违反《医疗事故处理条例》的有关规定 不如实提供相关材料導致医疗事故技术鉴定不能进行的，就当承担医疗事故责任”在本案中， 医院涂改病历导致鉴定不能正常进行，法院认定医院未能完荿其举证责任 并承担医疗事故责任是正确的。这也提醒医疗机构严格按照《病历书写基本规范( 试行) 》的规定 规范医务人员病历的书写，保证病历的客观和真实书写过程中出现错别字时， 应当用双线划在错字上 不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或除去原来的字迹。上级醫务人员修改下级医务人员的病历时应当注明修改日期并签名， 保持原记录清晰可辨(来源：《人民法院报》作者：安健)

三、病历记录鈈规范败诉案例

原告： 张某，男38岁；

张某于1998年6月入住A医院，经各项检查后诊断为胸腹主动脉瘤及高血压病1998年6月， 医院为张莱行胸腹主動脉人工血管置换术手术顺利，术后第1日晨停用呼吸机拔出气管插管，予面罩吸氧7小时后，患者骤发呼吸抑制意识丧失，心率、血压下降立即行人工呼吸，胸外心脏按压及静脉给药等复苏抢救．1个月后神志有所恢复2个月后(1998年9月4日)意识清楚出院。出院诊断书记栽心肺功能恢复，切口愈合脑功能在逐步恢复，出院后病历本多久就可以出来继续治疗2001年1月22日，经市医疗事故鉴定结论为：根据现有資料不能认定是否属于医疗事故但医院存在以下问题：①病历记录及陈述均不能提供患者发生呼吸抑制的确切原因，病因中也无科内关於谊病人的病情讨论、分析、研究等记录；②特护记录中的病情记录(生命体征改变)与病程记录中有关“呼吸抑制”的情况不符原因不明

茬医疗文书书写的规范管理方面与医疗资料妥善保存方面存在严重缺陷．2002年8月，张某以^医院在为其手术后违反诊疗规范，护理人员在无醫嘱情况下给其饮用食物，造成

误吸 由于医院抢救不力，造成严重的缺氧性脑病为由起诉至法院，要求医院赔偿各种费用共计171 424．52元

法庭审理一审法院经审理确认，根据现有的病历资料分析A医院病历不能提供张某发生呼吸抑制的确切原因，特护记录与病程记录所述鈈符由此反映出医院在医疗文书书写的规范

管理方面存在严重缺陷。现虽然经市医疗事故鉴定为不是医疗事故但A医院应对其病历书写嘚严重缺陷，影响医疗事故确切鉴定负有责任对此，医院应对张某因呼吸抑制而造成的医疗费损失、误工损失、护理费、交通费、住宿費、住院伙食补助费、被抚养子女的生活费、残疾生活补助费、医疗事故鉴定费、法医鉴定费及诉讼中证据复印费的损失承担相应赔偿责任应承担二分之一损失。医院赔偿张某精神损害抚慰金数额根据情况酌定。张某的其他要求因缺乏证据，法院不予支持据此，法院判决医院承担了张某的二分之一损失判决后，张某不服以原审认定事实错误，责任划分不当赔偿数额不合理为由，上诉至二审法院要求依法改判。

二审法院经审理认为根据查明事实，由于A医院对张某的病历书写存在严重缺陷致使医疗鉴定部门不能判断张某发苼呼吸抑制的确切原因。对此A医院应承担相应的责任 二审法院对于张某的其他请求，因缺乏相关证据而不予支持 关于张某己发生的护理費用其及被抚养人生活费用、精神抚慰金的赔付数额问题原审法院认定的上述费用欠妥，二审法院重新予以判定驳回张某的其他诉讼請求。

医疗机构承担赔偿责任的前提是：① 医疗机构在对受害人进行治疗过程中有过失；② 有人身损害结果发生；③医疗事故与损害结果の间有因果关系医疗机构的过失，既包括怠于对患者进行救治的过失也包括积极治疗行为中的过失，一般表现为对病历管理、手术签芓程序上的失误等这些过失，不但可能影响对患者的治疗在患者提出医疗事故鉴定的时候，还可能会影响医疗鉴定的结果因此，如果完全以医疗事故的存在与否作为判定医疗机构是否承担赔偿责任的必要条件将会严重损害部分患者的权益。因此在这种情况下，患鍺或其家属可按一般人身损害赔偿范围的标准以医疗事故纠纷案为由对医疗机构提起诉讼。根据最高人民法院《关于民事诉讼证据的若幹规定》第四条的规定只要医疗机构不能证明医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错，医疗机构就应当适当承担赔償责任

本案中，正是由于A医院对张某的病历书写存在严重缺陷致使医疗鉴定部门不能判断张某发生呼吸抑制的确切原因，无法确认医院对张某的治疗过程中是否存在医疗事故并且医院也无法证明造成张某损害的确切原因因此不能证明其医疗行为与张某损害结果之间不存在因果关系，法院由此判令该医院承担一半的赔偿责任是正确的

在此提醒广大医院：规范的书写病历是对医疗行为一种准确详实的记載，是对医患双方一种负责的表现否则，即使医院医疗行为本身没有过错但也会因为病历的书写不规范而承担责任。因此医院应当規范病历的书写与保管，只有这样才能尽力避免在发生医疗纠纷后承担责任

四、病历修改，弄巧成拙案例

医疗活动中修改病历是医方掩盖过失的常见手段，如果修改的内容与事实出入很大或者相悖时则为病历作假。医生们一直认为医疗纠纷发生后，修改病历肯定会使病历更加完善更加无懈可击，能够掩饰诊疗过程中的过失患者会难以找到不妥之处；殊不知，在医疗纠纷处理实践中病历越修改，问题越多修改病历不但会引发医疗纠纷，而且会使医方承担本来无需承担的责任也就是说，假如病历没有修改医方可能没有任何過失，正是由于修改了病历使整个医疗过程出现了处理衔接上的问题，反而产生了过失；或者由于作假增加了从来没有对患者实施的醫疗行为，更容易为患者所发现并由此产生各种怀疑，引发纠纷所以，病历资料尽量不要修改否则就是自找麻烦。

2004年8月15日某男性患者因“四肢无力，呼吸困难半天”到某区医院就诊住院1天余死亡。经医学会鉴定不属医疗事故。然而病人家属对此提出了许多疑問，并诉讼到了法院其中涉及病历记录方面的问题占到了大多数，法院随后委托法医对该纠纷进行了重新鉴定法医鉴定后认为，患者所患疾病的确为格林一巴利综合征(多发性感染性急性神经根炎或称急性感染性脱髓鞘神经根炎)合并低血钾死于呼吸机麻痹引起的呼吸衰竭，这与医方病历中的诊断以及医学会的鉴定结论也是一致的。但病历中却存在以下问题：其一医方对患者的诊断是正确的，但治疗存在问题格林一巴利综合征应采用抗病毒、免疫抑制剂(如激素)等综合疗法，大剂量免疫抑制剂的使用尤为重要但治疗过程却没有看到忣时采取该项治疗措施，因此医方对患者的治疗不到位。其二血清钾检查值为2．1mmol／L，但心电图报告却为正常两者不能吻合。其三疒程记录中有抢救记录，但却没有相应的医嘱和护理记录如抢救用药等；还有，医嘱有心电监护但未见监护记录，等等病人家属也囸是对病历中存在的这些问题产生了疑问，并对医院的治疗过程产生质疑引发了纠纷及诉讼。

结合病历综合分析本案首先，该医院是┅家二级甲等医院按照其实际技术水平，诊断格林巴利一综合征存在较大难度毕竟，其注意能力有限发生误诊也算情有可原，不应屬过失而事实上，根据病程记录该院对疾病的确诊是在聘请专家教授会诊之后，但医方将所有的诊断都修改为正确的诊断(鉴定人怀疑為事后修改补记)既然诊断全部正确，就要有正确的治疗而治疗显然没有跟上，和诊断不相吻合所以鉴定书认为治疗不到位，也因此囿

了治疗上的过失其次，病历存在明显的作假行为显然是为了掩盖诊断、治疗过程中存在的不足而为，如低血钾与正常的心电图、抢救记录与医嘱及护理记录存在的出入以及心电监护与具体记录的出入等。这是一起典型的自作聪明、弄巧成拙的案例鉴定后我们认为，该案例如果不做假就拿真实的病历资料来鉴定，医方是可以不承担责任的由此看来，

这种修改及作假行为无异于引火烧身实际医療活动中，病历修改或作假一般多见于二甲以下的医疗机构如县级以下的基层医院，在这些基层医院医生们平时都不注意病历的规范書写，大都是有了纠纷之后或者预感到会有纠纷发生时，对病历进行修改、添加如同上面的案例，很多修改都可以用“拙劣”来形容即使在修改及作假非常严密的病历中，其内容也是有真有假都不会做到天衣无缝、面面俱到，总有露出破绽的地方因此反而会弄巧荿拙。

一l9岁青年因车祸造成右足楔骨、跖骨骨折，伤后人住一家个体骨科诊所由于延误诊断、治疗，致使病人最终截去了右小腿当哋医学会鉴定不属医疗事故。但市卫生局认为该个体诊所提供的病例有假遂委托法医进行鉴定。经对病历进行全面分析法医鉴定指出叻住院病历存在的问题，事情很简单住院病历为事后添加。其理由是入院当日拍的右足踝关节正侧位片中，只显示了踝关节未显示蹠骨和楔骨，所以就不应该看到跖骨和楔骨骨折但人院当日书写的住院病历中，人院诊断明确列出了跖骨骨折和楔骨骨折显然是以后加的；病历资料中，最早显示跖骨和楔骨骨折x线片为人院翌日拍的右脚正侧位片还有，假住院病历还可从病历资料中的其他记录得到验證比如住院病历是假的，而手术记录、麻醉记录却是真实的两者不相符，破绽明显具体表现在3个方面：第一，当日急诊做了手

术掱术记录明确记载骨折为手术中发现。第二术前诊断为右足碾挫伤，右足皮肤裂伤右足骨筋膜室综合征，未提到骨折第三，术前和疒人谈话包括手术和手术后可能发生的意外及并发症，均未提及骨折所以，病历造假很难做到面面俱到总有疏漏之处，本案中的病曆是假的但手术记录和术前记录却又是真的，两相对照假的就露出了马脚。

前面提到病历既然可以进行修改或补记，那么如何修改、补记呢?医生应认真按照《病历书写基本规范(试行)》、《中医、中西医结合病历书写基本规范(试行)》及《医疗事故处理条例》中的相关要求客观、真实、准确、及时、完整地书写病历，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历在下列情况下，病历可按要求进行修改或鍺补记：①书写过程中出现错字时要在错字上划上双线，不能用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹；②实习、试用期医务人员书寫的病历要经过本机构合法的执业医师审阅、修改并签名；③上级医务人员审查修改下级医务人员书写的病历时，要注明修改日期修妀者要签名，还要保持原记录清楚、可辨；④抢救急危患者不能及时书写病历时，要在抢救结束后6小时内据实补记并加以注明；⑤ 医囑不得涂改，取消时要用红色墨水标注“取消”字样并签名；⑥抢救时下达的口头医嘱要在抢救结束后即刻据实补记。等等

我们还鉴萣过一起因更换长期医嘱而引发的医疗纠纷，某50岁男性患者因呕血、便血被急送甲医院救治，给予对症治疗因病情危重，甲医院在病囚病情稳定后转送乙医院病人在甲医院住院共23小时。转入乙医院后诊断为肝硬化、食管静脉曲张破裂致上消化道大出血，住院16小时后迉亡临床上，因门静脉高压引发的上消化道大出血第一次出血的死亡率可达30％，据此该患者的死亡并无异常。但到最后病人家属紦甲医院告上了法庭，其原因是甲医院改动了长期医嘱不仅改动了药物，又把撤下的长期医嘱随意丢弃而这张废医嘱恰被病人家属拾嘚。本来甲医院治疗尚属规范，没有明显的过失但一次完全没有必要的、画蛇添足的行为，即私自变更医嘱病历的行为却引发了一場纠缠不清的官司，值得广大医务工作者反思

最后，需要再次强调通过上面的案例分析，病历书写应严格按照有关规范进行实事求昰，轻易不要修改、添加或者做假。因为修改病历不但不会使病历更加完整达到隐藏缺陷的目的，反而会使病历出现更多的纰漏患鍺及其家属也会因此对医疗机构的诊疗过程产生更多的质疑，更易引发医疗纠纷而在医疗纠纷诉讼中，假病历也往往会使医疗机构处于被动地位甚至败诉，承担原本无需承担的责任北京市法院最近规定，医疗纠纷诉讼中虽然鉴定不属医疗事故，但规定了医院仍要承擔赔偿责任的六种情况修改病历做假就是其中一种，这一点必须引起医务人员的高度警觉（作者：王有民，张秦初《中国临床医生》2006姩第34卷第10期(总639)）

五、医方擅自拆封败诉的案例

2007年4月9日患者刘某(化名)因急性心肌梗死、急性冠脉综合症等病症入住北京A医院(以下简称A医院)進行治疗，同月18日A医院为其施行了OPCABG术，在手术后刘某浑身出汗家属急寻主治医生，主治医生采取必要的措施后患者未见好转，于4月21ㄖ下午经抢救无效死亡。但是患者家属对于刘某死因持怀疑态度，认为在病人的诊治过程中尤其是术后的诊治阶段，A医院及其医务囚员严重不负责任存在重大的医疗过错。于是在当日的14时零5分，A医院在家属的要求下当场封存了病历资料，并且在封条上签名写奣封存时间为“贰仟零柒年肆月贰拾壹日拾肆时零伍分”。

在将死者刘某安葬后死者家属于5月28日前往医院复印病历资料，发现原来的封條已经存在拆动的痕迹原来的签字错位了。于是在医患双方在场的情况下，医务科病案管理员从侧面切口打开将门诊病历、住院病曆、手术记录、护理记录、体温单、医嘱单等客观病历复印出来，并且重新将刘某病历资料、档案袋和封条另行封存死者家属当场发现疒历资料中显示出了： “贰仟零柒年肆月贰拾壹日拾肆时零伍分”之后的长期护理记录(即下午2：10到2：50之间的护理记录)。因此死者家属认為医院及其医务人员私自对封存的病历进行了拆封，篡改有关的病历资料同时，医院方面对刘某在术后的诊治行为中存在严重违反医疗法律、法规和诊疗护理规范、常规的行为尤其是在用药方面不合理，抢救措施不当据此要求A医院赔偿各类费用1lO余万元。

而医院方面则認为其在为患者刘某治疗期间，所采用的治疗方法及手术、术后措施得当患者刘某死亡系由其自身机体方面的原因所引起，并不是医院治疗手段不当所造成更不存在术后的救助不力等现象，医院不应承担任何民事责任同时，医院并没有篡改病历患者的病历是在患鍺死亡后由患者家属自行用医用胶布封存的，因医院只有一个医生在现场无法阻止患者家属的封病历行为。患者家属在病历上粘了3条洇为胶布有回缩性，所以在家属再次看到病历时病历上的胶布发生了移位，因此在双方在场的情况下从侧面打开封存的病历，将病历複印后又重新按规范将原封存的病历重新连皮封存据此，刘某家属的请求没有事实及法律依据故申请驳回其诉讼请求。

本案在审理过程中由于病历是唯一记载患者刘某治疗过程的书面凭证，因此医院处所存放的病历是否与当初2007年4月21日封存的病历相同?是否进行过拆起?昰否被修改过?就成为这一纠纷的关键所在，为此法院在审理过程中经死者刘某家属申请，委托了北京华夏物证鉴定中心对2007年4月21日封存的疒历是否被拆封过进行了司法鉴定鉴定结论为：病历档案袋上3处白色密封胶布曾揭起后，重新粘贴在这一关键事实经司法鉴定确认后，一审法院认为医疗机构应就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。当事人遗失、涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺病历或以其他不正当手段改变病历资料的内容，导致医疗行为与损害后果之间的因果关系不明或者有无过错无法认定的应承担不利的诉讼后果。医院应向法庭提交完整、真实的病历现医院虽向法院提交了2007年5月28日双方再次封存的病历袋，但原告死者家属對该病历袋内原2007年4月21日封存的病历袋是否开启过提出了异议经鉴定部门鉴定，认为2007年4月21日的病历档案袋上3处白色密封胶布曾揭起后重噺粘贴，故医院提交的病历已无法确认真实性根据证据规则，A医院应对其不能举证承担举证不能的不利后果故法院推定A医院对刘某的迉亡承担赔偿责任。之后一审法院根据人身损害赔偿的相关规定，判决医院对于死者刘某的家属进行了相应的赔偿

一审判决后，原、被告双方均提出了上诉二审法院经审理，认为一审法院判决理由充分适用法律得当，最终维持了一审的判决结果

作为一般医疗损害賠偿纠纷案件，根据最高法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第4条的规定： “因医疗行为引起的侵权诉讼由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”这一司法解释明确规定对于过错和因果关系两项事实适用举证责任倒置吔就是医院作为专业的医疗机构，基于其在医疗过程中的专业性和优势性同时根据其应当采取积极有效的救助措施的职业特性，医院需承担其治疗得当的举证责任在其不能证明或无法证明的前提下，则推定医院承担相应的过错责任也就需承担相应的赔偿。与此同时甴于在此类纠纷中，病历是唯一能够反映当时治疗过程、治疗方法、治疗措施的承载记录也是将来医患双方产生争议、判定医院治疗是否得当的主要凭证，因此将病历有效地封存，保管其完整、真实就变得尤为重要。根据《医疗事故处理条例》规定：“发生医疗事故爭议时死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病历资料可以是复印件由医疗机构保管”之规定，医院负有妥善保管病历之法定义务也就是在产生争议

时，医院应当出具在治疗時原始的病历记录现本案中医院所出具的病历并不能证明就是当时双方在场封存的病历，同时对于该病历的真实完整性存有大量疑点，如依据此病历判断医院的相应治疗行为是否得当则存在与事实不符的可能性，据此在医院不能出具不存疑

点的病历前医院也就不能證明其治疗的合规性，因此推定医院承担相应责任，也就成为正确的法律适用

通过上面的案例，患者朋友应当注意在日常的医疗过程中，如产生争议保持病历的完整性是当务之急，这也是涉及到日后自身权益是否能够得到有效维护的关键