足踝部神经性疾病
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足踝部神经性疾病
足踝部神经病变表现多种多样，往往由神经直接受损、其周围组织受损，或是外科手术并发症导致。各种疾病、包埋术、牵拉及手术干预失败均可引起神经疾病。本章介绍外伤性、医源性神经损伤及失败的神经手术，包括修复失败、Morton神经瘤和踝管综合征。
神经的撕裂伤、各种程度的直接受压、突然的挤压、牵拉、电流、神经毒素等均可引起神经损伤。受损神经在解剖上可能是完整的，但会有一过性的传导阻滞（最轻度的神经麻痹），其内部结构会有不同程度的损伤（神经麻痹, 雪旺氏细胞的丢失, 或轴突断裂）。受损神经也可能有部分或完全的结构分离（神经断裂），其远端部分可恢复或永久损伤。许多神经损伤是上述各种损伤的组合。下肢受伤以后，在其活动时瘢痕可能会限制神经的正常滑动；由于受到特定部位的卡压，神经会肿胀；或产生内生性神经瘤及神经纤维化。
神经受损后，会导致丧失感觉、丧失运动功能、自身变性、疼痛，及这些症状的组合。外科医生必须警惕这些症状，采取治疗方法，制定切实可行的治疗计划，准备和患者讨论其适合的方法。但是，几乎没有外科手术能保证会完全恢复或收到完美的结果。因此，外科医生必须结合文献报告及个人对手术结果的统计，并告知患者。如果首选方案或第2方案行不通的话，应该有应急预案。即使不是首要治疗方法，非手术治疗、物理治疗、药物治疗等也需要与手术治疗相结合。最后，外科医生必须熟练的掌握所选择的手术方法。
评价神经损伤需要详细的了解病史及仔细的查体。创伤的类型很重要，比如，挤压伤即使不伴脱位，通常也会导致神经受损，或因水肿及瘢痕而引起神经包埋。患者常会陈述这样的外伤病史：在急诊室，被告知从放射线片上看没有骨折，只是擦伤。但是，患者会一直感到疼痛，没人知道原因。因此，病史主要是疼痛，这是不可缺的。什么时间疼（运动时还是休息时），什么性质（尖锐？放射感？酸痛？灼痛？），疼痛部位在哪，怎样缓解？ 这些信息会提示是神经损伤的疼痛或基本排除神经损伤。
查体表明有神经异常，应能够将患者主诉麻木与实际感觉缺失相区分。在神经表面及沿神经走行的一个区域或特定点的感觉异常，或Tinel征阳性是一个重要的线索。特殊而又简单的检查法如用纸夹去辨别一个区域是敏感还是麻木或行两点辨别（手比足部更重要），用Semmes-Weinstein单纤维丝去评价压力敏感度，有的检查较复杂如电诊断试验，需要神经专科或理疗师的协助。在足部，两点辨别觉并不是特别有用，因为拇趾正常能分辨20mm以上的两点，而单纤维试验在测试某一神经支配区域异常方面能提供很有价值的客观证据。
当疼痛是主要症状时，除了像皮肤颜色这样精细的自发性改变外，几乎没什么客观的依据。同样的，症状是会改变的，比如踝管综合征，在运动或负重时会加重状，在静态时可能没有阳性表现。
&& &鉴别诊断
·神经损伤·血管损伤·机械损伤·炎症·肿瘤
& &对于一个明确的诊断，不需要过多的检查。
治疗选择和原理
对每一种神经病变一般都有明确的治疗方法。但是一般来说，治疗神经损伤有多种方法。神经需要修复；移植；用或不用阻隔材料的神经松解；切除神经后，是否重新定向植入到最小接触单元；切除神经、血管或其他管腔；在局部和脊髓平面均植入电刺激器。最终，机械装置代替药物直接控制疼痛神经。
本章主要重点是失败的神经手术及其补救措施，每种方法都将被发现其自身存在的位置而成为治疗一种或另一种疾病的选择。损伤神经的治疗一般要看神经功能的重要性及其对特定治疗方法的反应。一般来说，感觉神经疼痛时可以废弃或切除，因为临近神经的交叉支配，其感觉缺失较小；或因为临近神经支配区域逐渐增大的“周围发芽”现象，感觉缺失逐渐减小。但是，保留运动神经很重要，因此运动、感觉混合神经一般要保留其功能。
但也有例外情况。比如在上肢，单独切除桡神经浅支效果不好，因为其主要问题是会产生痛性神经瘤。因此，当神经有裂伤时，如果神经远端能找到，大多数外科医生尽力修复，包括移植。但在下肢类似的神经，如腓浅神经，就不会产生这样的问题。
作者推荐的治疗方法及原理
下面所有章节均体现我所推荐的治疗方法。我相信这是很有针对性，所以避免讨论为何选择这些方法，系列治疗除外。
损伤的神经通常需要切除或再切除
腓肠神经 当跟骨和第5跖骨基底骨折时会出现腓肠神经创伤性的神经瘤及严重的挤压伤，当手术处理这些骨折时会出现医源性损伤（图1）。当跟腱手术（特别是腓肠神经沿跟腱外侧缘走行的小分支）、腓肠肌萎缩、腓骨肌腱手术、踝关节外侧韧带重建时，会有腓肠神经的损伤。
腓肠神经损伤通常的治疗方法是切除此神经。其感觉缺失比较轻微，随着时间推移能够恢复。当踝关节外侧韧带手术、跟腱手术、或第5跖骨基底骨折术后疼痛时，神经损伤通常会漏诊；但是，详细的病史应该能够提示神经有损伤。腓肠神经主干位于跟腱外侧缘与外踝后缘的正中间（其分支会沿跟腱外侧缘走行），近端伴随小隐静脉走向小腿后侧中线，终止于腓肠肌腱膜中线，后者称为“Kaplan白线“。腓肠神经损伤导致的疼痛可以单纯的切断神经近端止痛，除非极少数患者有异常的副神经支，另一个单纯切除神经失败的原因是神经切除部位靠近近端不足。
隐神经& 隐神经在足踝部伴随大隐静脉走行，骨科医生通常不重视这根非重要神经的损伤。它一般会在冠脉搭桥手术切取静脉时损伤；患者术后表现为踝关节前内侧疼痛，内踝前缘和胫骨嵴之间的无力。胫骨远端骨折及其治疗过程中、开放性骨折因皮肤挤压伤需要植皮时、切取大隐静脉用作静脉瓣膜环包术时，隐神经也有可能会损伤（图2）。单纯切除是有效的，如失败时，通常是由于解剖性瘢痕卡压、神经未能找到。此时补救办法是找到大隐静脉或是其更近端的起始部位，切断其伴行的隐神经。
腓浅神经& 腓浅神经通常在踝关节外侧韧带手术及踝关节镜检查时出现医源性损伤，因为手术会损伤到腓浅神经踝关节前外侧支的分支近端和支配踝关节及韧带联合的前外侧分支。在踝关节，腓浅神经分为足内侧和中间皮神经；腓肠神经延续为足外侧皮神经，分为背侧支和跖侧支。内侧皮神经斜行跨过足背表层，通过第1跖跗关节，沿第1跖骨及跖趾关节背内侧前行，终止于拇趾的内侧皮肤。因此，此神经在拇囊手术时极易损伤。
如果足内侧皮神经单纯损伤，只需要在第1跖跗关节近端切断。当中间皮神经损伤时，单纯切除一般是足够的。但是，当这些手术导致的神经瘤出现疼痛时且保守治疗无效时，需要在更近端切除。在腿中、远1/3交界部位，在胫骨嵴和腓骨前缘之间，腓浅神经自肌筋膜下前外侧穿出。在关节镜外侧入口，特别是在足背挤压伤后易致神经损伤，在此神经穿出点定位并切断，使近端回缩到筋膜下，这样通常完全可以缓解症状。
腓深神经& 腓深神经伴随足背动脉走行，可以很容易的在拇短伸肌腱下定位。它远端伴行足背动脉，随第1跖背动脉走行并支配第1趾蹼间隙。当进行关节囊重建手术时，此神经会在第1趾蹼间隙损伤。神经远端切除通常是不够的，在拇短伸肌腱下切除通常会更好。
损伤神经通常需要神经移位和/或重建通道
跖骨骨折和截骨手术、锤状趾手术、籽骨骨折和切除时趾总神经和趾神经（拇趾神经）可能会损伤。Morton 神经瘤的治疗，趾总神经和趾神经分支近端在跖间横韧带远端部位的牵拉刺激也可以产生症状。
除了切除拇趾内侧神经效果不好外，单纯切除神经效果是肯定的。Morton神经瘤手术切口在第2或3趾蹼间隙的背侧纵行切口，切口起自神经结合处（commissure）的近端至跖骨头水平。跖骨头被拉钩分开，切断跖间横韧带，注意不要损伤内在肌腱。将神经与血管分离，牵拉后，神经就会分离。对于复发的Morton神经瘤，重复的背侧入路是困难的，而且效果经常不好。跖骨头之间的跖侧切口，向近端延伸，能轻易的显露趾总神经的近端，神经瘤就在足底筋膜下。在（屈趾）肌腱水平深层次的探查，通常探查不到神经，因为神经位置更表浅。
拇趾神经用类似的方式显露，像对待复发的跖间神经瘤（或失败的Morton神经瘤）一样处理。低位内侧纵行切口会显露位于拇展肌跖侧的拇趾内侧神经，第1趾蹼间隙的沿皮纹方向的跖侧入路，会再次显露位于腓侧籽骨跖侧的拇趾外侧神经。
神经移位 切除神经瘤后，趾总神经会重新被置于相对不会受到直接压力或临近组织没有活动的区域。此处附近没有大块、相对固定的肌肉去放置神经，移植入骨头并不可靠，硅神经帽也不可靠。因此，我把神经置入跖骨间隙，正好位于足背侧和跖侧之间的区域。我用止血钳钝性在跖骨之间做成一个跖侧通向背侧的通道，为神经做成一个自然的平面，使之在跨过或进入肌腱或肌肉周围时不会弯曲。用止血钳末端将足背皮肤顶起，在足背对应部位做一个足够长的切口以暴露背侧结构。张开第1把止血钳，用另外一把相同的止血钳，夹住第1把止血钳，顺着同样的弧度，从背侧推向跖侧，从跖侧切口穿出。4-0可吸收缝线系住神经断端，用止血钳夹住小的圆针，将线穿入针眼。当从跖侧找到神经通路时，将止血钳，针、线和神经拉向背侧。为了避免意外系住移动的肌腱或表浅的感觉神经，可将缝线缝到表浅的肌筋膜上，不要将神经拉到这个水平，不要给神经任何张力，因此将神经置于新的“安静”的位置。足底外侧神经以同样方式重置于第1趾蹼间隙，足底内侧神经也可用同样的方式定位。
静脉通路& 当神经移位不成功或神经切断部位已经到达分叉点，近端束间层次解剖不够充分，分离未达到足够长度，如果不想牺牲临近的神经，那么接下来就需要依靠静脉通道。（因为组织层次间相互连接，广泛的分离组织会导致过度敏感、神经痛）。这个步骤在神经瘤切除之后，和神经移植通路一起应用，去引导神经终止于原先隐藏神经末梢的区域，预期神经瘤再发是不存在或受到限制。虽然本技术是成功的，但它需要自体神经；有在新的位置生成痛性神经瘤的可能，对于已有神经疼痛特别是在同一侧肢体的患者，是产生一般性神经过敏的诱因。
为此目的，自体静脉作为神经的替代品作用良好。作用有二：（1）神经瘤末端被包上，避免接触其它滑动的结构；（2）由于没有神经营养作用，神经再生在静脉内不足1厘米，继而往往停止再生，而不是形成神经瘤。在重新连接远端神经断端，甚至是移植时，由于明显缺乏亲神经现象，我称之为“神经移植没有出路”，在这种挽救性手术情况下更加明显。我一般切取6-7cm长的大隐静脉或它的一个分支，这取决于所涉及的神经的大小，用止血钳标记静脉近端以明确血流方向。静脉分支需结扎或烧灼。机械性的扩张静脉，局部用麻药以利血管充盈，在静脉近端或血管钳标记端放置缝线引导器，由静脉远端穿出。一根尼龙线穿过神经末端，并穿过引导器针孔；引导器退出静脉，牵拉尼龙线及神经进入静脉。神经以这样的方向拉入静脉后，即使它再生，也不会受到瓣膜的阻碍。
静脉覆盖神经大约1厘米，在放大镜下，静脉管腔边缘与神经外膜用8-0尼龙线间断缝合，接着剪掉尼龙线缝针。可吸收缝线连接到静脉末端，它会被牵到更深一些的位置，在上述的跖骨间隙尝试进行神经移位。
混合神经需要用阻隔材料进行神经松解：胫后神经及其分支（跗骨管）
胫后神经，足底内、外侧神经及其分支，如足底外侧神经的第1分支到小趾展肌，胫后神经主干发出的跟骨支，这些神经在后足及踝关节外伤、踝关节后内侧及足底进行手术时容易受到损伤，易出现像神经鞘瘤这样的肿瘤，可出现跗管综合征。除跟骨支外，其它神经是感觉和运动混合神经，支配足内在肌和足底的感觉。解剖知识的缺乏和潜在的卡压点探及不清会导致减压或神经松解失败。典型的跗管综合征是继发于腓骨肌上支持带后侧或屈肌支持带内后侧的占位变。这种情况相对来说少见的，但与慢性跖筋膜炎或胫后肌腱功能不全相关联的牵拉性的神经炎更常见。在这种情况下，拇展肌深筋膜远端越向前延伸，跖筋膜内侧边缘越靠内侧，足底方肌的浅筋膜越是疾病起因，需要松解（图3）。
当评价此部位失败的手术时，如果松解看上去比较彻底，首先要从皮肤切口说起。手术时，同样的情况下，要考虑松解是否不够充分，是否有明显的外部瘢痕卡压神经，或内部神经由于神经瘤或神经纤维化而受损。如果松解不充分，要通过彻底松解屈肌支持带、整个拇展肌、整个跖筋膜、及部分趾短屈肌以充分暴露神经及其分支。还需要松解足底外侧神经下的足底方肌筋膜。通过结扎胫后动脉和静脉交叉的动脉和静脉分支，胫后神经、足底内、外侧神经、跟骨支和小趾展肌分支可以用显微镜充分和轻松的看到。如果存在跟骨支的神经瘤，我用静脉导管引导它走向深部的跟骨后的空间。如果在神经周围有明显的外在瘢痕或微小的内在神经损伤，我会加用一个静脉套。如果重要的内在神经损伤或静脉套失败，我推荐应用周围神经或脊神经刺激器。
静脉套& 用自体和异体静脉移植补救成功的报告前景乐观。戊二醛保存的脐静脉已被用作异体移植物。它的优点是容易获得，不需要供体，无供区并发症。然而，脐静脉是大而厚的组织，不适宜于小的神经，同时一些患者对其有副反应。自体移植的大隐静脉能轻易的得到，更加轻薄，容易操作，适合大或小的神经，不会被排异。但是，其数量有限，切取及处理大隐静脉需要额外的操作时间，使之将来不能为冠脉搭桥手术供应血管，至少一条腿不能供应。
为了套住神经，如胫后神经主干，需要的静脉的长度是要被包裹神经长度的3倍。静脉分支需要比例大于1比1。切除静脉时要从内踝前方，向近端延伸至小腿长度的1/2到3/4之间。我从不延长至膝关节。结扎分支，结扎静脉并用局麻药扩血管。接着纵向切开静脉。静脉内侧面面对神经，就像理发时的条纹一样用静脉包裹神经。静脉的近端和远端固定于软组织上以避免在静脉套末端受压。用7-0缝线间断缝合连接静脉套。静脉套呈良好的波状外形，神经不会包裹的太紧，同时此套是不防水的。跟骨支在静脉套中允许穿出。
典型的情况是，静脉套起始于胫后神经，沿向足底外侧神经延伸直到未受伤的神经为止。如果需要的话，足底内侧神经可用一段单独的静脉包裹直到拇展肌下。软辅料包扎，非负重一个月，鼓励活动足和踝关节以促进神经和静脉在软组织间滑动。这样在静脉和周围软组织间及在神经和静脉间形成一个滑动的平面。患者接下来可以穿支持足纵弓的支具负重，但支具在神经通路的后内侧下方部位要有神经减压的设计。
植入式神经刺激器& 我已经用过植入式神经刺激器的方法治疗内部损伤的痛性神经，但此时我不再像曾经那样热心于用这个方法。在受损区域近端显露正常神经。包含电极的硅胶板放置于神经上或下，通过硅胶包裹的线连接于植入式刺激器。对于胫后神经来说，刺激器通常放置于大腿内侧，刺激器寿命一般是5年以内。定期更换刺激器很容易。相比之下，可以用一个接收器替代刺激器，接收器被外部电池激活，而不是全部植入体内。植入的装置可以被设定程序去调节刺激信号及循环控制开关。患者可以通过外部装置开关刺激器和调节刺激强度。
因为电极板常常会动（如，抬高、滚动、偏移），所以将其固定到神经外膜很重要。这些装置的问题包括（1）电极板没有接触而移动，（2）电极板下瘢痕（3）外部原因引起的电涌（如商店或检查站的电子扫描器）（4）连接处漏电（5）发生器电力过早用尽。脊髓刺激器在一定程度上对缓解慢性疼痛更有效，提供更广泛的肢体覆盖和更少的上述问题。
并发症控制
下肢远端或近端的再生神经常常是感觉迟钝的。结果，外科医生通常慎重的应用选择切除和改道技术，只修复重要的神经。&在大多数情况下，我修复胫后神经和足底内、外侧神经。应用肌腱移位（屈肌到伸肌）可以改善内在肌功能的丢失，但是跖侧感觉的大面积的丢失将是重要的损失。如果最初修复这样的神经不成功，我会用单根或多根移植材料进行再次修复。我一般应用显微镜操作，取对侧肢体的腓肠神经作为移植物，以避免增加患肢的感觉缺失。备选方案包括神经皮瓣重建足跖侧，以至少提供保护性的感觉。如果无法做到这一点，就需要训练患者，比如周围神经病变患者，用'眼-皮肤' 感觉，频繁观察足底，并应用保护性鞋垫。当足跖侧神经形成神经瘤破坏了神经的某个部分，我也移植神经修补缺损。一些迟发的症状，我通过对其功能缺失和疼痛进行评价采取最好的治疗方法，通常会是使用部分神经移植治疗全部或部分神经病变。
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不能，肌电图只是能检查出肌肉的损伤情况和大概原因，如肌肉萎缩等等，而肌肉萎缩只是运动神经元病的一个症状，不能诊断为运动神经元病。运动神经元病(Motor Neuron Disease，简称MND)是以损害脊髓前角，桥延脑颅神经运动核和锥体束为主的一组慢性进行性变性疾病。是指‘一组’，所以运动神经元病属于一个疾病范畴的名字，包括有很多种类，如肌萎缩侧索硬化、进行性脊肌萎缩症、原发性侧索硬化和进行性延髓麻痹等等。类型不同确诊依据不同。
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马尾综合症 马尾神经损伤，怎么检查确诊
状态：就诊前
建议到正规医院挂号就诊。
状态：就诊前
问题是什么医院可以确诊啊 ？很多医院确诊不了啊？哪里专门看马尾神经损伤的呢？急！！！
马尾神经损伤不会引起四肢都麻木，建议神经内科或神经外科就诊，排除其他疾病所致。
状态：就诊前
上肢头 面手的麻木是最近压力大睡眠不够脑供应血液不足。下肢脚的疼和麻木一直手术到现在。2个问题。
脑供血不足仅会引起眩晕等不适，不会引起上肢及头面部麻木，如果一定要排除是否是马尾神经损伤引起，建议下肢肌电图及腰椎磁共振检查。
状态：就诊前
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根据您的情况看，不考虑马尾神经损伤。建议神经内科、泌尿科就诊。
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病情描述：右腿有时候抽筋，右腿脚脖细，小便部位没有知觉
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相同答案。要不然都表现为正常肌电图。
谢谢你啊，可是，那些医生为了推卸医院的责任，组织一个所谓的专家讨论会，其中一个资深专家说神经损伤，至少也要2个月之后才能看出来。。。所以我很困惑。
不过要看过你的临床症状才能进行分析，看你所说的，可能是神经根损伤的。比如腰椎间盘突出症引起的神经根损伤。
请听我说说我的详细过程吧。2010年初，我照了腰骶磁共振没有任何问题，2011年9月，磁共振显示腰四，五椎间盘向周围稍膨出，而我在8月的时候，腰部按摩水肿十几天才消，又被小针刀扎哭过，之后隔了一个月做肌电图就显示神经根受损，再隔半个月做肌电图，受损范围又扩大了。所以我才请热心的网友告诉我，肌电图检查神经损伤多久就能检查出来。
第一、磁共振显示腰四，五椎间盘向周围稍膨出，这已经说明了存在对神经根的一个慢性的损害过程。L4、5神经根轻度受损，肌电图是可以没有表现的。在后期慢慢发展后，神经根进一步损伤，肌电图才会出现异常电位，但是也不排除操作人员的水平。第二、一块肌肉是有多条神经根支配的，比如在腓肠肌上发现异常电位，可以说是S1、S2神经根病损。第三、有时肌电图对这方面的检测比较接近临床的表现，而磁共振就不一定。也就是说你表现出来的症状，通过肌电图可以说明问题，磁共振则不一定。
采纳数：13
获赞数：70
如果是神经损伤至少要2周，也就是14天左右才能在肌电图上表现出来。但也有个体差异，如若是面神经有些10天左右就可以看出来了。其实14天是泛指，离神经近的肌肉通常出现华勒变性比较快，但远端的肌肉（肢体）时间就更长一些了，大概一个月以后吧。外伤的神经可于1周后通过神经传导速度检测出来，但要定位和定性那就一定靠肌电图一起综合判断了。
娟文康nice
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擅长：暂未定制
一个月就能看出来！
朵朵和胖胖
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采纳数：18
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半个月吧！
aiqingjuhao
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擅长：暂未定制
看损伤的位置，一般近端早（7～10天），远端晚（10～20天）
神经损伤，它会从一根神经损伤扩散到很多根吗？我的肌电图本来是骶1神经受损，再过了半个月就成了腰4,5到骶2神经受损
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